Amparo por aumento de cuota
Aumentos de prepagas a partir del DNU 70/23 de Milei. Abusos. Control judicial de razonabilidad. Amparo de salud
DNU 70/23 de Milei: Desregulación de la economía
El Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 70/2023, denominado Bases para la Reconstrucción de la Economía Argentina, más conocido como el decreto de la desregulación de la economía incorporó enormes cambios en muchos sectores, entre ellos, la medicina prepaga. A esto nos referimos en esta nota, más allá de los reproches constitucionales sobre la validez de la norma en sí.
Control de razonabilidad de los aumentos
Hasta ahora, las empresas de medicina prepaga no podían aumentar las cuotas en forma unilateral. Debían obtener la aprobación previa del Estado, que ejercía este control a través de la Superintendencia de Servicios de Salud.
El art. 17 de la ley 26682 (Ley de medicina prepaga) preveía que “la Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”
Así, se iban autorizando aumentos, para no desfinanciar el sistema, pero siempre se buscó que estos aumentos fueran razonables, basados en la sustentabilidad del sistema y no perjudicar en demasía a los usuarios. Los aumentos autorizados pueden verse aquí: https://www.argentina.gob.ar/sssalud/usuarios/aumentos-entidades-de-medicina-prepaga
Desregulación de la medicina prepaga
El DNU incorporó varios cambios en el régimen jurídico de las empresas de medicina prepaga.
Entre sus considerandos, el DNU dice que “para aumentar la competitividad del sistema, se deben liberar las restricciones de precios al sistema de medicina prepaga”
Así, el nuevo DNU de Milei eliminó la parte arriba transcripta del art. 17 de la ley de medicinas prepagas.
El régimen cambió sustancialmente: las empresas ya no deben pedir autorización para los aumentos.
Los aumentos que previstos para 2024
Los aumentos que se vienen van a ser muy importantes:
Previsibles abusos
La liberación de los aumentos va dar lugar a muchas situaciones disvaliosas e injustas, con aumentos desmedidos.
Especialmente en casos en los que el afiliado tenga preexistencias. Se sabe que una persona con problemas de salud está especialmente cautivo, pues no puede cambiar libremente de prepaga.
Entendemos que la libertad es positiva. Pero la relación entre las empresas de medicina prepaga y los afiliados es totalmente asimétrica. El afiliado no tiene libertad real.
Los contratos de adhesión y la enorme desigualdad de las partes facilitan el abuso de la posición de las empresas de medicina prepaga.
Constitución Nacional. Derecho del consumidor. Contratos de adhesión. Razonabilidad.
Más allá de la modificación legal, no se puede derogar la razonabilidad.
El hecho de que la empresa de medicina prepaga ya no deba pedir autorización para incrementar las cuotas no significa que puedan hacer lo que quieran.
Se trata de una relación de consumo. La Constitución Nacional garantiza en su art. 42 que “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno.- Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios.- La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control.”
Asimismo, el Código Civil y Comercial también regula los contratos de adhesión, y contempla principios del derecho (buena fe, abuso del derecho, etc.) que deben ser respetados siempre, más allá de la eventual libertad de contratación.
Es por ello que ante los aumentos desmedidos de cuotas por parte de empresas de medicina prepaga (OSDE, Swiss Medical, Accord Salud, Galeno, Sancor Salud, Omint, Cobermed, Luis Pasteur, etc.), los mismos podrán ser discutidos en la justicia por intermedio de acciones judiciales (acción de amparo o juicio sumarísimo, según el caso).
La libertad. El límite del abuso
La libertad es siempre valiosa, y es la base de toda sociedad democrática.
Sin embargo, las empresas de medicina prepaga tienen un poder económico y contractual totalmente asimétrico y, además, desarrollan su actividad en un mercado en gran medida cautivo, y mucho más, si se tiene enfermedades preexistentes.
Por eso, el Estado debe controlar siempre que esa libertad no se use para abusar. Si el Poder Ejecutivo (la Superintendencia) no lo hace a priori, el Poder Judicial lo hará a posteriori, caso por caso.
Nunca habrá una desregulación tal que implique renunciar al control, que, como vimos, está garantizado por la Constitución Nacional.
Desregular no puede ser una carta blanca para que los zorros “acuerden libremente” con las gallinas.
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Texto completo del DNU (Parte de SALUD)
Título XI – SALUD
ARTÍCULO 264.- Derógase la Ley N° 27.113.
ARTÍCULO 265.- Derógase el Decreto N° 743/22.
Capítulo I – Utilización de medicamentos por su nombre genérico (Ley N° 25.649)
ARTÍCULO 266.- Sustitúyese el artículo 2° de la Ley N° 25.649 por el siguiente:“
ARTÍCULO 2°.- Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando exclusivamente el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración. El farmacéutico, debidamente autorizado por la autoridad competente, es el único responsable y capacitado parala debida dispensa de especialidades farmacéuticas que requieran recetas en cualquiera de sus modalidades.”
Capítulo II – Marco regulatorio de la Medicina Prepaga (Ley N° 26.682)
ARTÍCULO 267.- Deróganse los artículos 5°, incisos g) y m), 6°, 18, 19, 25 inciso a) y 27 de la Ley N° 26.682.
ARTÍCULO 268.- Incorpórase a la Ley N° 26.682 como artículo 30 bis, el siguiente:“
ARTÍCULO 30 bis.- Las disposiciones de esta ley son aplicables únicamente a los asociados voluntarios cuyovínculo con el asegurador esté fuera del marco de la Ley N° 23.660.”
ARTÍCULO 269.- Sustitúyese el artículo 17 de la Ley N° 26.682, por el siguiente:
“ARTÍCULO 17.- Cuotas de Planes. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley puedenestablecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjasetarias con una variación máxima de TRES (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.” Capítulo III – Obras sociales (Ley N° 23.660)
ARTÍCULO 270.- Incorpórase como inciso i) del artículo 1° a la Ley N° 23.660, el siguiente:
“i) Todas las entidades comprendidas en el artículo 1° de la Ley N° 26.682.”
ARTÍCULO 271.- Sustitúyese el artículo 2° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 2°.- Las entidades comprendidas en los incisos c), d) y h) del artículo 1° funcionarán como entidades de derecho público no estatal, con individualidad jurídica, financiera y administrativa y tendrán el carácter de sujeto de derecho, con el alcance que el Código Civil y Comercial de la Nación establece para las personas jurídicas; las entidades señaladas en los incisos a), e) y f) de dicho artículo funcionarán con individualidad administrativa, contable y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el alcance queel Código Civil y Comercial de la Nación establece en el artículo 148.
Las entidades señaladas en el inciso b) del artículo 1°, creadas por leyes especiales al efecto, vigentes a la sanciónde la presente ley, mantendrán sus modalidades administrativas, contables y financieras conforme a las leyes quele dieron origen, con las salvedades especificadas en los artículos 37, 38, 39 y 40 de la presente ley.”
ARTÍCULO 272.- Sustitúyese el artículo 3° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 3°.- Las entidades del artículo 1° destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales. En lo referente a las prestaciones de salud formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud -en calidad de agentes naturales del mismo- sujetos a las disposiciones y normativas que lo regulan.”
ARTÍCULO 273.- Sustitúyese el artículo 4° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:
“ARTÍCULO 4°.- Las entidades, cualquiera sea su naturaleza y forma de administración, presentarán anualmente, en lo referente a su responsabilidad como agentes del seguro, la siguiente documentación ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS):a) Programa de prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios; b) Presupuesto de gastos y recursos para su funcionamiento y la ejecución del programa; c) Memoria general y balance de ingresos y egresos financieros del período anterior; d) Registro electrónico de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante el mismo período, a efectos de confeccionar un registro de los mismos.”
ARTÍCULO 274.- Derógase el artículo 5° de la Ley N° 23.660.
ARTÍCULO 275.- Sustitúyese el artículo 6° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 6°.- Las entidades comprendidas en el régimen de la presente ley, como agentes del Seguro de Salud, deberán inscribirse en el registro que funcionará en el ámbito de la SSS y en las condiciones que establezca la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud y su decreto reglamentario. El cumplimiento de este requisito será condición necesaria para aplicar los fondos percibidos con destino a las prestaciones de salud.”
ARTÍCULO 276.- Sustitúyese el artículo 7° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 7°.- Las resoluciones que adopten el MINISTERIO DE SALUD y la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades otorgadas por la legislación, serán de cumplimiento obligatorio para las entidades, exclusivamente en lo que atañe a su condición de agentes del Seguro de Salud.”
ARTÍCULO 277.- Sustitúyese el artículo 8° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 8°.- Quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios de las entidades: a) Los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sectorpúblico. b) Los jubilados y pensionados nacionales; c) Los beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales.”
ARTÍCULO 278.- Sustitúyese el último párrafo del artículo 9° de la Ley N° 23.660 por el siguiente:
“La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) podrá autorizar, con los requisitos que ella establezca, lainclusión como beneficiarios, de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del beneficiario titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso se fija un aporte adicional del uno y medio por ciento (1,5%) por cada una de las personas que se incluyan.”
ARTÍCULO 279.- Sustitúyese el inciso e) del artículo 10 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:
“e) Los trabajadores de temporada podrán optar por mantener el carácter de beneficiarios durante el período deinactividad y mientras subsista el contrato de trabajo cumpliendo durante ese período con las obligaciones delaporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador que establece la presente ley. Este derecho cesará apartir del momento en que, en razón de otro contrato de trabajo, pasen a ser beneficiarios titulares en los términosprevistos en el artículo 8 de la presente ley.”
ARTÍCULO 280.- Derógase el inciso f) del artículo 10 de la Ley N° 23.660.ARTÍCULO 281.- Sustitúyese el artículo 11 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 11.- Cada entidad elaborará su propio estatuto conforme con la presente ley y las normas que sedicten en consecuencia, el que presentará ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).”
ARTÍCULO 282.- Sustitúyese el inciso h) del artículo 12 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“h) Las obras sociales y otras entidades que adhieran a la presente ley mantendrán su propio régimen deadministración y gobierno.”
ARTÍCULO 283.- Sustitúyese el artículo 15 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:
“ARTÍCULO 15.- Cuando la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) realice tareas de control yfiscalización en las obras sociales, en ejercicio y dentro de las facultades comprendidas por los artículos 7°, 8°,9°, 21 y concordantes de la Ley del Sistema Nacional del Seguro Salud, aquéllas facilitarán el personal yelementos necesarios para el cumplimiento de la aludida misión.”
ARTÍCULO 284.- Sustitúyese el artículo 19 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 19.- Los empleadores, dadores de trabajo o equivalentes en su carácter de agentes de retencióndeberán depositar la contribución a su cargo junto con los aportes que hubieran debido retener -al personal a sucargo-, dentro de los QUINCE (15) días corridos contados a partir de la fecha en que se deba abonar laremuneración a la entidad seleccionada por el beneficiario y a través del mecanismo correspondiente delorganismo responsable de recaudación de fondos.
a) Para el caso de las Obras Sociales, el NOVENTA POR CIENTO (90%) de la suma de la contribución y losaportes que prevén los incisos a) y b) del artículo 16 de esta Ley, cuando las remuneraciones brutas mensualessean de hasta PESOS UN MIL ($ 1.000.-) inclusive, y del OCHENTA Y CINCO POR CIENTO (85%) cuandodichas remuneraciones superen los PESOS UN MIL ($ 1.000.-). Para el caso de las Obras Sociales del Personalde Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios o de otras entidades mencionadas en el inciso idel artículo 1°, dicho porcentaje será del OCHENTA Y CINCO POR CIENTO (85 %) cuando las remuneracionesbrutas mensuales sean de hasta PESOS UN MIL ($ 1.000.-) inclusive, y del OCHENTA POR CIENTO (80 %)cuando superen ese tope;b) Conforme los niveles remunerativos mencionados, el DIEZ POR CIENTO (10 %) o el QUINCE PORCIENTO (15 %), respectivamente, de la suma de la contribución y los aportes que prevén los incisos a) y b) delartículo 16 de esta Ley, y cuando se trate de las Obras Sociales del Personal de Dirección y de las AsociacionesProfesionales de Empresarios o de otras entidades mencionadas en el inciso i del artículo 1°, el QUINCE POR CIENTO (15 %) o el VEINTE POR CIENTO (20 %), respectivamente, de la suma a depositarse se destinarán alFondo Solidario de Redistribución, a la orden de las cuentas recaudadoras que determine la reglamentación.c) El cincuenta por ciento (50 %) de los recursos de distinta naturaleza que prevé la presente ley en su artículo 16,a la orden de la obra social correspondiente;d) El cincuenta por ciento (50 %) de los recursos de distinta naturaleza que prevé la presente ley en su artículo 16a la orden de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS), en los mismos términos que losindicados en el inciso b) precedente;e) Cuando las modalidades de la actividad laboral lo hagan conveniente, la autoridad de aplicación podráconstituir a entidades en agentes de retención de contribuciones y aportes calculados sobre la producción, queequivalgan y reemplacen a los calculados sobre el salario, a cuyo efecto aprobará los convenios decorresponsabilidad suscriptos entre dichas entidades y las respectivas obras sociales.”
ARTÍCULO 285.- Incorpórase como artículo 19 bis a la Ley N° 23.660, el siguiente:
“ARTÍCULO 19 bis.- Cuando las entidades reciban aportes adicionales a los de la suma de la contribución y losaportes que prevén los incisos a) y b) del artículo 16 de esta Ley, deberán depositar el VEINTE (20 %) al FondoSolidario de Redistribución.”
ARTÍCULO 286.- Sustitúyese el artículo 21 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“ARTÍCULO 21.- Para la fiscalización y verificación de las obligaciones emergentes de la presente ley por partede los responsables y obligados, los funcionarios e inspectores de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOSDE SALUD (SSS) y de las entidades tendrán, en lo pertinente, las facultades y atribuciones que la ley asigna a losde la Dirección Nacional de Recaudación Previsional.Las actas de inspección labradas por los funcionarios e inspectores mencionados en el párrafo anterior hacenpresumir, a todos los efectos legales, la veracidad de su contenido.”
ARTÍCULO 287.- Sustitúyese el primer párrafo del artículo 23 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:
“Los fondos previstos por la presente ley como también los que por cualquier motivo correspondan a lasentidades deberán depositarse en instituciones bancarias y serán destinados exclusivamente a la atención de lasprestaciones y demás obligaciones de las mismas y de los gastos administrativos que demande sufuncionamiento.”
ARTÍCULO 288.- Sustitúyese el primer párrafo del artículo 24 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“El cobro judicial de los aportes, contribuciones, recargos, intereses y actualizaciones adeudados a las entidades,y de las multas establecidas en la presente ley se hará por la vía de apremio prevista en el Código Procesal Civil yComercial de la Nación, sirviendo de suficiente título ejecutivo el certificado de deuda expedido por las entidadeso los funcionarios en que aquéllas hubieran delegado esa facultad.”
ARTÍCULO 289.- Sustitúyese el artículo 25 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“ARTÍCULO 25.- La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) actuará como Autoridad deAplicación de la presente ley, con jurisdicción sobre las entidades del artículo 1°.”
ARTÍCULO 290.- Sustitúyese el artículo 26 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“ARTÍCULO 26.- La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) tendrá como fin promover,coordinar e integrar las actividades de las entidades en todo aquello que no se encuentren obligadas por la Ley delSistema Nacional del Seguro de Salud. Actuará también como organismo de control para los aspectosadministrativos y contables de las obras sociales.”
ARTÍCULO 291.- Sustitúyese el artículo 27 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“
ARTÍCULO 27.- Para el cumplimiento de estos fines tendrá las siguientes atribuciones:1° Requerirá y aprobará la memoria anual y balances de las obras sociales.2° Requerirá y suministrará información adecuada para el mejor contralor de las obras sociales y otras entidades ala Dirección Nacional de Recaudación Previsional.3° Propondrá al Poder Ejecutivo Nacional la intervención de las obras sociales cuando se acreditenirregularidades o graves deficiencias en su funcionamiento.
En este caso, cuando la denuncia provenga de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS),por incumplimiento de sus obligaciones como agentes del seguro, se instrumentarán mecanismos sumarios paraasegurar las prestaciones de salud garantizadas por la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud.4° Llevará un Registro de las entidades en el que deberán inscribirse todas las entidades comprendidas en lapresente ley, con los recaudos que establezca la autoridad de aplicación.5° A los efectos de la verificación del cumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente ley y demásnormas complementarias, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) podrá solicitar de lasentidades la información necesaria, su ampliación y/o aclaraciones. Sin perjuicio de ello podrá requerir lacolaboración de su sindicatura para que, constituida en la entidad, constate y/u obtenga la información.6° Resolver los conflictos sobre encuadramiento de los beneficiarios de las entidades, determinando el destino delos aportes y contribuciones.”
ARTÍCULO 292.- Incorpórase como artículo 28 bis a la Ley N° 23.660, el siguiente:
“ARTÍCULO 28 bis.- Para las entidades comprendidas en el inciso i) del artículo 1° de esta Ley regirá el régimensancionatorio de la Ley N° 26.682.”
ARTÍCULO 293.- Sustitúyese el último párrafo del artículo 40 de la Ley N° 23.660 por el siguiente:“El síndico será designado por el MINISTERIO DE SALUD a propuesta de la SUPERINTENDENCIA DESERVICIOS DE SALUD (SSS).”
ARTÍCULO 294.- Derógase el artículo 42 de la Ley N° 23.660. Capítulo IV – Sistema Nacional del Seguro de Salud (Ley N° 23.661)
ARTÍCULO 295.- Sustitúyese el último párrafo del artículo 2° de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“Se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación,las obras sociales de otras jurisdicciones, las entidades incorporadas al inciso i) del artículo 1° de la Ley N°23.660 y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye, las que deberán adecuar sus prestaciones desalud a las normas que se dicten y se regirán por lo establecido en la presente ley, su reglamentación y la ley deObras Sociales, en lo pertinente”.
ARTÍCULO 296.- Sustitúyese el inciso a) del artículo 5° de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“a) Todos los beneficiarios comprendidos en la Ley 23.660.”
ARTÍCULO 297.- Sustitúyese el artículo 15 de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“ARTÍCULO 15.- Las entidades comprendidas en la Ley N° 23.660 serán agentes naturales del seguro, así comoaquellas otras obras sociales que adhieran al régimen de la presente ley.”
ARTÍCULO 298.- Sustitúyese el inciso a) del artículo 17 de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“a) A las entidades comprendidas en la Ley N° 23.660.”
ARTÍCULO 299.- Sustitúyese el último párrafo del artículo 17 de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“La inscripción, habilitará el agente para aplicar los recursos destinados a las prestaciones de salud, previstos enla Ley N° 23.660.”
ARTÍCULO 300.- Sustitúyese el inciso a) del artículo 21 de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“a) La cobertura de prestaciones que tienen que dar a sus beneficiarios las entidades comprendidas en la Ley N°23.660.”
ARTÍCULO 301.- Sustitúyase el inciso a) del artículo 22 de la Ley N° 23.661 por el siguiente:“a) los previstos en la Ley N° 23.660 y sus modificaciones.”