Regulación de casos de continuidad de contratos de medicina prepaga: Resolución 163/2018 SSS. Contratos corporativos, cambios de plan, valor de cuota, falta de pago, fallecimiento, etc. Amparos para exigir el cumplimiento.
Amparo de Continuidad de Prepaga: Protección ante Cambios de Plan o Aumentos Abusivos
En Argentina, los usuarios de servicios de salud prepagos cuentan con herramientas legales para proteger sus derechos ante cambios unilaterales de planes, aumentos desmedidos en las cuotas o modificaciones abusivas en las condiciones contractuales.
En este artículo, te explicamos cómo funciona el amparo de continuidad de prepaga, una acción legal clave para garantizar el acceso a la salud y la estabilidad en la cobertura médica.
¿Qué es el Amparo de Continuidad de Prepaga?
El amparo de continuidad de prepaga es una acción judicial que busca proteger a los usuarios de cambios arbitrarios en las condiciones contractuales de su plan de salud. Esto incluye:
- Cambios de plan no consentidos: Cuando la prepaga modifica el plan sin autorización del usuario, reduciendo la cobertura o aumentando las restricciones.
- Aumentos abusivos en las cuotas: Incrementos desproporcionados en los valores mensuales, sin justificación válida.
- Modificaciones por fallecimiento del titular: En casos de planes corporativos, algunas prepagas intentan modificar las condiciones o cancelar el contrato ante el fallecimiento del titular.
Estas prácticas no solo afectan la economía familiar, sino que también ponen en riesgo el acceso a la salud, un derecho fundamental reconocido por la Constitución Nacional y tratados internacionales.
Resolución 163/2018 SSS: Continuidad de Afiliación en Contrataciones Grupales y Corporativas
La Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) regula la continuidad de la relación contractual en casos de contrataciones corporativas o grupales, fallecimiento del afiliado titular, cambios de plan, falta de pago de cuotas y tratamientos en curso al momento de la modificación en la afiliación.
¿Necesitas información sobre la continuidad de Obra social post jubilación? Consulta nuestra nota aquí.
Casos de Continuidad Contemplados por la Resolución
La resolución abarca varias situaciones que pueden afectar la continuidad de la cobertura de salud, incluyendo:
- Fallecimiento del afiliado titular
- Cambios de plan
- Falta de pago de cuotas
- Tratamientos en curso
Obligaciones de las Empresas de Medicina Prepaga
La Ley 26682 establece que las empresas de medicina prepaga deben garantizar a sus afiliados las prestaciones pactadas, protegiendo sus derechos fundamentales a la vida, salud e integridad.
Derecho a la Continuidad sin Valor Diferencial
Todo usuario tiene derecho a continuar en la entidad de medicina prepaga, sin que se le pueda exigir un valor diferencial por situaciones preexistentes, siempre que solicite la continuidad dentro de los 60 días hábiles desde el cambio en su afiliación o cobertura.
Continuidad en Caso de Fallecimiento del Titular
En caso de fallecimiento del titular, la cobertura del grupo familiar primario está garantizada por dos meses sin obligación de pago. Posteriormente, un miembro del grupo familiar puede optar por la continuidad, convirtiéndose en titular del plan.
Continuidad para Contrataciones Grupales o Corporativas
Los afiliados que pierdan su relación laboral o cuyo contrato grupal se termine, pueden solicitar la adhesión directa a cualquier plan que la entidad ofrezca, manteniendo su antigüedad y sin pagar un valor adicional por preexistencias.
¿Qué es un Plan Corporativo?
Un plan corporativo es un beneficio laboral que las empresas ofrecen a sus empleados, brindándoles cobertura médica a través de una prepaga.
Estos planes suelen tener condiciones más ventajosas que los planes individuales, como costos más bajos o mayores prestaciones.
Sin embargo, al finalizar la relación laboral, el empleado tiene derecho a continuar con un plan equivalente bajo las condiciones establecidas por la ley.
Valor de la Cuota para la Continuidad
La Resolución 163/2018 establece que el valor de la cuota será equivalente al de un nuevo ingresante, considerando la edad del afiliado al momento de la afiliación original.
Sin embargo, la Resolución 2407/2023 agregó variaciones que pueden aumentar la cuota en función de la edad, lo que puede resultar en un perjuicio económico para el afiliado.
Para analizar esto, sugerimos consultar los valores publicados, por edades y con detalle, en el Sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud, según dispone la Resolución 2155/2024 (art. 1 “Las Entidades deberán informar a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD sobre dichos aumentos, especificando los criterios utilizados …” art. 2 “La comunicación de los ajustes en el valor de las cuotas … artículo 17 del Decreto Nº 1993/11 deberá ser emitida … dentro de los 5 días posteriores a la publicación del último IPC … Deberá realizarse de manera clara y destacada, detallando el porcentaje de aumento aplicado y el nuevo valor de la cuota mensual”).
Para más detalles sobre aumentos por edad, ver nuestra nota sobre el tema, al que también se refiere la misma resolución.
Ley 26682. Régimen de Continuidad de Planes Corporativos
La Ley 26.682 establece un régimen especial para garantizar la continuidad de la cobertura médica cuando finaliza un plan corporativo.
Este régimen permite al afiliado mantener su cobertura bajo un plan equivalente, evitando interrupciones en el acceso a la salud.
Sin embargo, la ley no obliga a las prepagas a mantener las mismas condiciones contractuales, lo que puede generar cambios en el costo o nivel de cobertura.
Determinación del Valor de la Cuota y Posibles Reclamos
Uno de los aspectos más controvertidos en los casos de continuidad de planes corporativos es la determinación del valor de la cuota que debe abonar el afiliado una vez finalizada su relación laboral.
Este tema ha generado numerosos debates y reclamos, ya que las prepagas suelen aplicar aumentos significativos basados en criterios como la franja etaria o las pautas establecidas en resoluciones regulatorias.
Sin embargo, estas prácticas pueden resultar abusivas y contrarias al espíritu de la Ley 26.682, que busca garantizar la continuidad de la cobertura médica.
Aplicabilidad de las Normas sobre Franja Etaria y Resoluciones
- Franja Etaria y Decreto 66/2019:
Entendemos que las diferencias por franja etaria no deberían aplicarse a las relaciones contractuales originadas con anterioridad al Decreto 66/2019, que implementó legalmente la posibilidad de aumentar las cuotas en función de la edad del afiliado. Aplicar retroactivamente este criterio constituye un perjuicio injustificado para el usuario. - Resolución 2407/23:
Tampoco debería aplicarse la Resolución 2407/23 a relaciones contractuales nacidas antes de su entrada en vigencia en 2023. Además, esta resolución condiciona la validez de los aumentos por franja etaria a la debida información al momento de contratar originalmente. Si la prepaga no cumplió con este requisito, los aumentos podrían considerarse inválidos.
Impacto en el Derecho a la Continuidad
La aplicación de estas normas reglamentarias genera un claro perjuicio para el afiliado y colisiona con el derecho a la continuidad consagrado en el artículo 15 de la Ley 26682. Aunque formalmente se garantiza la continuidad de la afiliación, el valor de la cuota se torna sumamente gravoso, poniendo en riesgo la sostenibilidad económica del afiliado y desvirtuando el propósito de la ley.
Creemos que lo razonable sería mantener el valor de la cuota que la prepaga percibía hasta la desvinculación del plan corporativo, sin aplicar adicionales ni períodos de carencia. Si la empresa consideraba que ese monto era suficiente para cubrir los costos del servicio durante la relación corporativa, no existe justificación para pretender cobrar un valor mayor una vez finalizada dicha relación.
Inconstitucionalidad de las Normas Reglamentarias
En una interpretación no mayoritariamente compartida, puede argumentarse que la Resolución 163/2018, en concordancia con la Resolución 2407/2023, contradice lo normado por el artículo 15 de la Ley 26.682. Estas resoluciones reglamentan el derecho de continuidad de manera irrazonable, permitiendo valores superiores a los que la prepaga percibía durante la relación corporativa y desfigurando el contenido de la ley.
Por ello, corresponde plantear la inconstitucionalidad de estas normas, ya que se trata de disposiciones de menor jerarquía que vulneran derechos fundamentales. Pero como dijimos, no es un planteo uniformemente aceptado.
Estrategias de Reclamo
- Objetivo Principal:
El planteo principal debería apuntar a mantener el valor de la cuota al momento de la desvinculación, sin aumentos adicionales ni aplicaciones retroactivas de criterios como la franja etaria. - Alternativa Subsidiaria:
En caso de que no sea posible mantener el valor original, se podría solicitar que la prepaga continúe la afiliación bajo las condiciones establecidas en la Resolución 163/2018, pero excluyendo los aumentos por franja etaria si no fueron debidamente informados al momento de la contratación. - Exigencia de Transparencia:
Es fundamental que la prepaga especifique de manera pormenorizada los cálculos realizados para determinar el valor final de la cuota. La normativa obliga a realizar ciertos cómputos, pero sin la debida información, resulta imposible verificar su legitimidad. En este sentido, recientemente se ha avanzado en medidas para garantizar mayor transparencia para los beneficiarios, como lo establecido en la normativa que exige a las prepagas detallar cómo se determina el valor de la cuota. Puedes consultar más información sobre estas medidas en: Más transparencia para los beneficiarios.
Interpretación de la Procuración General
La Procuración General de la Nación ha señalado que la Ley 26.682 busca asegurar la continuidad de la afiliación cuando finaliza un plan corporativo, pero no establece la obligación de mantener exactamente las mismas condiciones contractuales.
Así, ha interpretado que, al finalizar la relación laboral entre el beneficiario y la empresa contratante del plan corporativo, la Ley 26.682 garantiza la continuidad de la afiliación del beneficiario y su grupo familiar en un plan ofrecido al público en general, preservando ciertas condiciones adquiridas en la relación inicial. Para ello, se establecen los siguientes resguardos básicos:
- Reconocimiento de la antigüedad: Con todas sus consecuencias en la relación contractual.
- Imposibilidad de valores diferenciales por preexistencias: No se pueden aplicar cargos adicionales por condiciones médicas preexistentes.
- Prohibición de períodos de carencia: En determinados casos, no se pueden establecer períodos de acceso progresivo o carencia para coberturas fuera del PMO (Plan Médico Obligatorio).
- Prohibición de variaciones de cuota por rango etario: En determinados casos, no se pueden aplicar aumentos basados en la edad del afiliado.
- Equivalencia en la calidad de los servicios: Los servicios contratados deben mantener un estándar equivalente al plan original.
- Ponderación de la edad al momento de la afiliación original: La edad del afiliado al inicio del contrato debe ser considerada para evitar aumentos arbitrarios.
Este marco busca proteger los derechos del afiliado y su grupo familiar, asegurando una transición justa y equitativa al finalizar la relación laboral.
Puedes consultar el dictamen completo aquí: Medicina Prepaga: La Procuración dictaminó que la ley busca asegurar la continuidad de la afiliación.
Conclusión
La determinación del valor de la cuota en los casos de continuidad de planes corporativos es un tema complejo que requiere un análisis detallado de las normas aplicables y su impacto en los derechos del afiliado. En Breit Abogados, estamos especializados en este tipo de reclamos y podemos ayudarte a defender tus derechos frente a aumentos abusivos o prácticas irrazonables por parte de las prepagas.
Si necesitas asesoramiento o representación legal, no dudes en contactarnos. Tu salud y tus derechos son nuestra prioridad.
* Plazo de 60 Días para Comunicar la Continuidad
Un aspecto crucial en los planes corporativos es el plazo de 60 días (desde el cese laboral) que tiene el afiliado para comunicar a la prepaga su decisión de continuar con un plan equivalente una vez que cesa su relación laboral. Este plazo es fundamental para garantizar la continuidad de la cobertura sin interrupciones. Pasado este período, la prepaga podría negarse a mantener la afiliación.
* Prohibición de Tarifar Preexistencias
La Ley 26.682 establece que las prepagas no pueden tarifar preexistencias en los casos de continuidad de planes corporativos. Esto significa que, al optar por un plan equivalente, el usuario no puede ser penalizado con cargos adicionales por condiciones médicas preexistentes. Esta protección es vital para garantizar el acceso a la salud en condiciones justas.
* Continuidad del Grupo Familiar o Individual
En caso de continuidad de un plan corporativo, es importante destacar que no solo el titular puede mantener su cobertura, sino también todo el grupo familiar que estaba incluido en el plan original. Esto asegura que todos los beneficiarios mantengan su acceso a la salud sin necesidad de contratar planes adicionales. Sin embargo, el afiliado también tiene la opción de continuar de manera individual si así lo desea.
Posibles Reclamos por el Aumento de Cuotas
Si consideras que las diferencias de cuota por franja etaria no deberían aplicarse a tu caso, es posible que puedas realizar un reclamo. La validez de estos aumentos depende de la debida información al momento de la contratación original.
Continuidad para Afiliados de Obras Sociales
Los usuarios de medicina prepaga que también sean beneficiarios de obras sociales pueden continuar su cobertura, manteniendo su antigüedad y sin pagar un valor adicional por preexistencias, incluso si contratan directamente el plan.
Cambio de Plan de Medicina Prepaga
El cambio de plan dentro de una misma entidad no debe ser considerado una nueva afiliación, y no se puede exigir un valor adicional por preexistencias.
Sin embargo, las entidades pueden establecer plazos de permanencia mínimos en planes superiores.
Falta de Pago de Cuotas
Si un afiliado deja de pagar tres cuotas consecutivas, la entidad no puede resolver el contrato sin una intimación previa.
Si el afiliado paga las cuotas adeudadas dentro de los 10 días hábiles posteriores a la intimación, mantendrá su cobertura y antigüedad.
Cláusulas Nulas y Readecuación de Contratos
Cualquier cláusula que se oponga a lo establecido en la Resolución será nula. Las entidades deben readecuar sus contratos para cumplir con las normas legales.
¿Tus Derechos No Están Siendo Respetados?
Si sientes que tus derechos no están siendo respetados, estamos aquí para ayudarte. Contáctanos para recibir asesoramiento legal y proteger tus derechos.
¿Cómo Funciona el Proceso de Amparo?
- Evaluación del Caso: Analizamos la documentación médica y la negativa de la empresa de medicina prepaga u obra social. Es esencial reunir todos los antecedentes médicos que justifiquen la necesidad del tratamiento, así como las respuestas negativas de la entidad prestadora de salud.
- Intimación Extrajudicial: Enviamos una carta documento a la entidad responsable, intimándola a cumplir con la cobertura exigida por la ley. Esta etapa busca resolver el conflicto sin necesidad de judicializar, aunque frecuentemente es ignorada por las empresas de salud.
- Acción Judicial: Si la intimación no resulta efectiva, presentamos una acción de amparo ante la justicia, fundamentando la solicitud con base en la normativa vigente y la jurisprudencia aplicable. Esta acción se presenta con la urgencia que el caso amerita, buscando medidas cautelares para garantizar la pronta cobertura del tratamiento.
Ventajas de Nuestro Servicio
- Experiencia y Conocimiento: Contamos con amplia experiencia en casos de amparos de salud y un profundo conocimiento de la normativa y jurisprudencia en materia de tratamientos de fertilidad. Esta experiencia nos permite anticipar las posibles objeciones de las empresas de salud y preparar argumentos sólidos y persuasivos.
- Resultados Rápidos: Nos enfocamos en obtener medidas cautelares que aseguren la cobertura inmediata de los tratamientos, minimizando el tiempo de espera de nuestros clientes. Sabemos que cada día cuenta cuando se trata de tratamientos de fertilidad, y trabajamos para acelerar al máximo los plazos judiciales.
- Atención Personalizada: Ofrecemos un trato cercano y personalizado, acompañando a nuestros clientes en cada paso del proceso. Entendemos las preocupaciones y el estrés que implica enfrentar este tipo de situaciones, y brindamos apoyo constante y asesoramiento claro y directo.
Contacto
Si enfrenta dificultades para obtener la cobertura de su tratamiento de fertilidad, no dude en contactarnos. Evaluaremos su caso sin costo y le asesoraremos sobre las mejores opciones legales disponibles.
Preguntas Frecuentes sobre amparos de salud
¿Qué es un amparo de salud?
Un amparo de salud es una acción legal rápida y expedita que se presenta ante la justicia para proteger derechos constitucionales, en este caso, el derecho a la salud. Se utiliza cuando una persona enfrenta una negativa por parte de una empresa de medicina prepaga u obra social a cubrir un tratamiento médico prescrito.
¿Cuánto tiempo tarda un amparo de salud?
El tiempo puede variar dependiendo del caso y la jurisdicción, pero en general, los jueces suelen otorgar medidas cautelares en plazos muy cortos, a veces en cuestión de días, para asegurar que el tratamiento médico no se demore innecesariamente.
¿Qué documentos necesito para presentar un amparo de salud?
Es esencial contar con toda la documentación médica que respalde la necesidad del tratamiento, así como las comunicaciones que reflejen la negativa de la empresa de medicina prepaga u obra social. También es útil tener un resumen de los antecedentes y el historial médico del paciente.
¿Qué pasa si la empresa de medicina prepaga no cumple con la medida cautelar?
Si la empresa no cumple con la medida cautelar, se pueden solicitar sanciones judiciales, incluyendo multas que fuerzan a tomar la decisión de cumplir.
¿Puedo presentar un amparo de salud si ya he realizado tratamientos previos?
Sí, la ley y la jurisprudencia permiten presentar amparos de salud para obtener cobertura de tratamientos adicionales, siempre y cuando se justifique médicamente la necesidad de dichos tratamientos y se cumplan con los límites anuales establecidos.
Con esta guía completa, esperamos haber proporcionado una visión clara y detallada de cómo funcionan los amparos de salud para tratamientos de fertilidad y cómo podemos ayudarle a hacer valer sus derechos. No dude en contactarnos para más información o para una consulta sin compromiso.