¿Qué es el Amparo de Salud para Detener Aumentos por Edad en Medicina Prepaga?
El amparo de salud es una acción legal que permite a los afiliados de medicina prepaga cuestionar aumentos en sus cuotas mensuales que se aplican simplemente por cumplir años.
En estos casos, se considera que dichos incrementos son indebidos si no cumplen con la normativa vigente. En esos casos, los afiliados tienen derecho a exigir la anulación del aumento y la devolución de las sumas cobradas de forma indebida.
Marco Legal: Decreto 66/2019 y Resolución 2407/2023 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)
La legislación vigente establece diferentes tratamientos para los afiliados según la fecha en la que ingresaron a su plan de medicina prepaga:
Afiliados anteriores al 2019:
Para aquéllos que se afiliaron antes del Decreto 66/2019, no se permite la aplicación de aumentos por edad una vez contratado el plan de salud. En esos casos, se mantiene el régimen original según el cual las cuotas no podían variar por este motivo.
Afiliados a partir de enero de 2019:
El Decreto 66/2019 modifica el artículo 17 del Decreto 1993/2011 (reglamentario de la Ley 26682). Esto permite a las prepagas establecer una estructura de cuotas que diferencie por edad, siempre que esta diferenciación esté expresamente prevista en el contrato de afiliación. Además, el aumento entre la primera y la última franja etaria no puede superar las tres veces.
Justificación de las diferencias de costos
La Resolución 2407/2023 de la SSS refuerza estos requisitos al exigir que cualquier aumento de cuota esté justificado en una estructura de costos aprobada. Esa estructura debe basarse en cálculos actuariales que incluyan incrementos en costos de prestaciones, nuevas tecnologías y cambios en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
En todos los casos, la SSS debe autorizar los aumentos de acuerdo a sus propios criterios de justificación.
¿Qué pasa al cumplir 65 años?
Los mayores abusos ocurren con las personas de más de 65 años.
El caso de las Personas Mayores de 65 Años está regulado de manera especial. En este caso, la Superintendencia debe definir los porcentajes de aumento de costos, según riesgo para los distintos rangos etarios.
No se les puede aplicar el aumento en razón de su edad a los mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años.
¿Son Legales los Aumentos de Cuota por Edad en la Medicina Prepaga?
Según el Decreto 1993/2011 y las normas actuales, los aumentos de cuota por edad están limitados a las condiciones contractuales y deben ser aprobados por la SSS.
Deber de información. Previsiones contractuales claras. Interpretación.
Si el contrato de afiliación no detalla estos incrementos (es común que no tenga pautas claras), o si los mismos no están autorizados por la SSS, o incluso si están mal informados (esto es lo más frecuente), los afiliados pueden cuestionarlos mediante un amparo de salud.
Esto aplica especialmente a quienes contrataron su plan antes de 2019, ya que en estos casos los aumentos por edad están expresamente prohibidos.
¿Qué Pueden Hacer los Afiliados ante Aumentos Indebidos por Edad?
Si sos afiliado a una medicina prepaga y te aplicaron un aumento en la cuota por edad sin respetar el régimen correspondiente, podés reclamar ante la SSS o iniciar un amparo judicial. La SSS reconoce estos reclamos, aunque su cumplimiento puede no ser inmediato. Por ello, muchos afiliados optan por iniciar un amparo de salud para exigir la anulación de los aumentos y la devolución de las sumas cobradas en exceso.
Como precedente, la Asociación por la Defensa de Usuarios y Consumidores (ADUC) ha iniciado acciones colectivas, como el caso contra OSDE, para impugnar aumentos aplicados por edad.
Objetivos del Amparo: ¿Qué Buscan los Afiliados?
El objetivo del amparo es evitar que los afiliados sean afectados por aumentos de cuota injustificados. Mediante esta acción, los afiliados pueden obtener:
- Anulación de los aumentos aplicados por edad en la cuota mensual, especialmente si no están previstos en el contrato o no fueron autorizados.
- Devolución de las sumas cobradas en exceso con carácter retroactivo, incluyendo intereses y posibles compensaciones por el daño financiero sufrido.
Conclusión
La Resolución 2407/2023 de la SSS y el Decreto 66/2019 establecen claramente las limitaciones y condiciones bajo las cuales se pueden aplicar aumentos por edad en los planes de medicina prepaga.
Si el aumento no fue autorizado o se aplicó en condiciones no previstas en el contrato, un amparo de salud es una herramienta efectiva para anular el incremento y recuperar lo cobrado en exceso.
Consultá con un abogado especializado para iniciar tu reclamo y defender tus derechos.
Novedades en Materia de Amparos de Salud por Ajustes por Edad: El caso de Swiss Medical
En los últimos meses, se ha generado un importante debate en torno a la transparencia y los derechos de los afiliados a las prepagas médicas en Argentina.
La mayor transparencia en facturas y comunicaciones (Resolución 2155/2024)
En este contexto, el gobierno nacional ha impulsado medidas para garantizar mayor claridad en los cobros y beneficios para los usuarios, tal como se detalla en la nota “Más transparencia para los beneficiarios” publicada en el portal oficial.
La normativa vigente, en particular la Ley 26.682 de Regulación de Medicina Prepaga y sus reglamentaciones, establece que las prepagas deben garantizar transparencia en sus facturas y comunicaciones con los afiliados.
Esto incluye la obligación de informar de manera clara y detallada cualquier modificación en los costos de las cuotas, especialmente cuando estos cambios se basan en factores como la edad del afiliado.
La Resolución 2155/2024, habilita a las empresas de medicina prepaga a aplicar aumentos en sus cuotas de manera variable, conforme las condiciones del plan y las regiones o zonas en las que se brinda la atención medico asistencial. Asimismo, las empresas deberán informar a la Superintendencia de Servicios de Salud sobre los nuevos valores y los criterios utilizados para cada zona o región, así como la existencia o no del sistema de copagos.
Además, las empresas deberán comunicarles a sus afiliados los ajustes en el valor de las cuotas dentro de los cinco (5) días posteriores a la publicación del último Índice de Precios al Consumidor (IPC) que mensualmente realiza el Instituto Nacional de Estadística y Censos. La comunicación deberá ser clara y tendrá que detallar el porcentaje de aumento aplicado y el nuevo valor de la cuota mensual.
En relación a las facturas que emiten a sus afiliados deberán detallar de manera comprensible y en lenguaje sencillo que evite tecnicismos innecesarios, un desglose de los conceptos incluidos en las cuotas que facturan mensualmente, cumpliendo con los siguientes requisitos mínimos:
a) Costo base del plan contratado,
b) Costos adicionales por coberturas específicas,
c) Ajustes por edad o factores de riesgo,
d) Aportes, cotizaciones y/o cápitas recibidos y
e) Impuestos y/o tasas aplicables.
Cualquier cambio en los conceptos facturados deberá ser notificados y explicados al afiliado con al menos de 30 días de anticipación. En caso de que las empresas no cumplan con estas nuevas obligaciones serán sancionadas por la Superintendencia.
Esta nueva medida apunta a continuar reordenando el sistema de salud en línea con lo que plantea el Ministerio de Salud de la Nación, con el objetivo de garantizar la libre competencia entre los Agentes del Seguro de Salud y la libertad de elegir de los beneficiarios.
Como vimos, la ley prohíbe expresamente los aumentos arbitrarios y desproporcionados, exigiendo que cualquier ajuste esté debidamente justificado y dentro de los límites permitidos.
Sin embargo, a pesar de estos avances normativos, algunas empresas del sector continúan aplicando prácticas cuestionables que afectan a los consumidores.
Swiss Medical y el “Ajuste por Edad”
Desde fines de 2024, en una gran cantidad de casos, Swiss Medical (SMG) ha incorporado en sus facturas un “ajuste por edad” (posiblemente por la norma arriba comentada), el cual incrementa las cuotas de los afiliados en función de su rango etario.
Este ajuste, en la mayoría de los casos, carece de sustento legal y viola lo establecido por la normativa vigente, que prohíbe aumentos arbitrarios basados únicamente en la edad del beneficiario.
Esta práctica ha generado un gran malestar entre los afiliados, quienes han visto incrementados sus costos de manera injustificada. En Breit Abogados, especialistas en amparos de salud, hemos recibido numerosas consultas al respecto y estamos trabajando activamente para defender los derechos de los afectados.
Novedades Jurisprudenciales: Reintegros y Soluciones Prácticas
Recientemente, se ha conocido un fallo destacado en materia de amparos de salud, que sienta un precedente importante para los reclamos contra aumentos indebidos por edad.
Según lo publicado en Al Día Argentina, la Justicia ha ordenado a una prepaga reintegrar a un afiliado las sumas cobradas de manera indebida por aumentos basados en su edad.
Si bien en general no se reconocen retroactivos en este tipo de reclamos, este fallo introduce una solución práctica digna de mención: el reintegro de los montos cobrados ilegalmente.
Además, otros fallos, aunque minoritarios, han contemplado la posibilidad de reimputar estos cobros indebidos a conceptos adeudados en el futuro, lo que representa una alternativa interesante para los afiliados afectados.
No obstante, es importante destacar que el cobro retroactivo en otros juicios suele ser difícil y, en muchos casos, prácticamente inviable.
Asimismo, se discute el plazo de prescripción para estos reclamos (las diferencias por los períodos que se puede reclamar retroactivamente): mientras algunos argumentan que debería aplicarse el plazo genérico de 5 años, otros sostienen que corresponde el plazo de 2 años por tratarse de obligaciones periódicas.
Desde nuestro punto de vista, más allá del plazo, se puede argumentar considerar que muchos aumentos son ocultados o disimulados por las prepagas (lo que se hace más visible con normas que ahora exigen más transparencia al respecto), lo que dificulta o imposibilita que los afiliados conozcan la situación que da origen al reclamo. Por ello, entendemos que el curso del plazo de prescripción no debería comenzar hasta que el afectado tenga conocimiento efectivo del aumento indebido.
Sitios de Interés y Recursos Útiles
Para aquellos afiliados que hayan sido afectados por aumentos indebidos en sus cuotas, recomendamos consultar el servicio oficial del gobierno argentino “Reclamar por aumento indebido de cuota por rango etario“. Este servicio permite a los usuarios presentar reclamos formales ante las autoridades competentes y acceder a información detallada sobre sus derechos.
Además, los invitamos a explorar los siguientes enlaces mencionados en esta nota:
- Más transparencia para los beneficiarios
- Fallos: Aumento por edad – La prepaga debe reintegrar al afiliado las sumas indebidamente cobradas
Conclusión
Estamos comprometidos con la defensa de los derechos de los afiliados a las prepagas médicas.
Si usted ha sido afectado por un indebido aumento por edad o cualquier otra práctica abusiva, no dude en contactarnos para evaluar su caso y determinar las acciones legales correspondientes.
📞 Consulte por su reclamo: Whatsapp o llame al (54 9 11) (15) 6439 8433.