Cuando una obra social o empresa de medicina prepaga niega una prestación médica necesaria, el problema no es sólo contractual.
Se activan simultáneamente:
- El derecho constitucional a la salud.
- La Ley 23.660 (Obras Sociales).
- La Ley 26.682 (Medicina Prepaga).
- La Ley 24.901 (Discapacidad).
- La Ley 24.240 de Defensa del Consumidor.
- Las Reglas de Brasilia sobre acceso a la justicia.
En enfermedades graves —oncológicas, degenerativas, discapacidades complejas— la negativa de cobertura puede colocar al paciente en una situación de extrema vulnerabilidad. En estos casos, el amparo de salud suele ser la herramienta judicial más eficaz.
¿Se aplica la Ley 24.240 a las obras sociales y prepagas?
Sí.
La Ley 24.240 establece en su art. 1 que existe relación de consumo cuando un proveedor presta servicios a un consumidor final.
En materia sanitaria:
- El afiliado es consumidor.
- La obra social o prepaga es proveedor de servicios médicos.
El art. 3 impone interpretación más favorable al consumidor.
El art. 4 establece el deber de información clara y adecuada.
El art. 8 bis garantiza trato digno.
El art. 52 bis regula el daño punitivo.
Disposición 47/2023: confirmación oficial
La aplicación de la Ley de Defensa del Consumidor fue ratificada expresamente por la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor mediante la Disposición 47/2023 (publicada el 31/08/2023).
La norma confirmó que las entidades comprendidas en:
- Ley 23.660
- Ley 26.682
se encuentran alcanzadas por la normativa consumeril cuando exista relación de consumo con el afiliado.
Texto oficial:
https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/293225/20230831
Esto despeja discusiones sobre competencia y habilita reclamos ante Defensa del Consumidor, además de fortalecer los planteos judiciales.
Obligaciones sanitarias específicas
Ley 23.660
Regula el sistema de obras sociales y su obligación de cobertura médica.
Ley 26.682
Regula las empresas de medicina prepaga e impone:
- Cobertura mínima obligatoria.
- Control estatal.
- Prohibición de prácticas discriminatorias.
Ley 24.901
Establece el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad, imponiendo cobertura integral de las prestaciones incluidas en el régimen.
La negativa injustificada de cobertura puede constituir:
- Incumplimiento contractual.
- Violación normativa específica.
- Infracción a la Ley 24.240.
- Práctica abusiva.
Enfermedades graves y situación de vulnerabilidad
La mayoría de los conflictos por negativa de cobertura involucran personas en situación de vulnerabilidad, por ejemplo:
- Pacientes oncológicos.
- Enfermedades degenerativas (ELA, esclerosis múltiple, Parkinson avanzado).
- Enfermedades raras.
- Niños con patologías complejas.
- Personas con discapacidad.
- Adultos mayores con enfermedades crónicas.
La enfermedad grave genera:
- Asimetría informativa.
- Dependencia médica.
- Urgencia terapéutica.
- Fragilidad económica y emocional.
En este contexto, una negativa deliberada puede agravar una situación estructural de inferioridad.
Reglas de Brasilia y acceso a la justicia para personas hiper vulnerables
Las “100 Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las Personas en Condición de Vulnerabilidad” fueron aprobadas en 2008 y actualizadas en 2018.
En Argentina fueron receptadas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación mediante Acordada 5/2009.
Las Reglas promueven:
- Simplificación procesal.
- Agilidad.
- Eliminación de barreras formales.
- Prioridad en atención de personas vulnerables.
- Asistencia técnico-jurídica especializada.
En amparos de salud, estos principios justifican:
- Tramitación urgente.
- Medidas cautelares inmediatas.
- Flexibilización probatoria.
- Interpretación pro persona.
Mala fe, prácticas abusivas y daño punitivo
Cuando la obra social o prepaga:
- Rechaza sistemáticamente prestaciones.
- Demora tratamientos oncológicos urgentes.
- Desoye intimaciones médicas.
- Incumple medidas cautelares.
- Exige documentación irrazonable para dilatar.
puede configurarse una conducta particularmente grave.
El art. 52 bis de la Ley 24.240 habilita la imposición de daño punitivo cuando el proveedor incurre en una conducta reprochable.
En enfermedades graves o discapacidad, la vulnerabilidad del paciente refuerza el análisis de gravedad.
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Qué hacer si la obra social niega un tratamiento oncológico o de alto costo
- Solicitar autorización formal por escrito.
- Exigir respuesta fundada.
- Conservar indicación médica.
- Evaluar urgencia clínica.
- Si hay riesgo en la salud → promover amparo inmediato.
En casos urgentes, el tiempo es determinante.
Vías de reclamo
Superintendencia de Servicios de Salud
Órgano de control sanitario.
Dirección Nacional de Defensa del Consumidor
Interviene en relación de consumo.
Amparo de salud
Es la vía judicial más rápida cuando existe urgencia médica.
Preguntas frecuentes
Sí. Cuando existe urgencia médica o riesgo en la salud, el amparo permite solicitar cobertura inmediata mediante medida cautelar.
Sí, cuando la negativa es deliberada, reiterada o constituye una práctica abusiva (art. 52 bis Ley 24.240).
Sí. La Disposición 47/2023 confirmó la aplicación de la Ley 24.240 en relaciones de consumo sanitarias.
Conclusión
Cuando una obra social o prepaga incumple una obligación médica esencial, el análisis jurídico debe contemplar:
- Derecho constitucional a la salud.
- Régimen sanitario específico.
- Ley 24.240.
- Estándares de protección de personas vulnerables.
- Eventual daño punitivo ante mala fe.
En enfermedades graves, oncológicas, degenerativas o en casos de discapacidad, la respuesta judicial debe ser rápida y eficaz.
El amparo de salud es, en muchos casos, la herramienta más efectiva para garantizar el acceso inmediato al tratamiento.