DISCAPACIDAD, TRATAMIENTOS, INTERVENCIONES, INTERNACIÓN, FERTILIZACIÓN, TRATAMIENTOS DE ALTO COSTO, ETC. ABOGADOS ESPECIALISTAS EN DERECHO A LA SALUD.
Nuestro equipo de expertos en amparos se dedica principalmente a amparos de salud.
Ofrecemos información legal y asesoramiento en materia de Derecho a la Salud. Lo invitamos a consultarnos por cualquiera de las vías de contacto y le daremos a la brevedad una respuesta personalizada.
Lo ayudamos con información, consejos y servicios jurídicos especializados en la protección y el restablecimiento de los derechos de salud vulnerados y la continuidad de la cobertura en la jubilación. Nuestro compromiso está basado en la lucha contra las arbitrariedades del sistema de salud, que ponen en riesgo la calidad de vida de nuestros clientes.
Cuente con nosotros. Sabemos cómo defenderlo eficazmente.
Algunos de los temas más frecuentes que se nos presentan en la especialidad son:
Negativa o incumplimiento de cobertura
El amparo de salud es un medio rápido de solución de conflictos, donde están en consideración derechos fundamentales. Por ello, estos conflictos necesitan una solución rápida, porque la espera a un pronunciamiento judicial por las vías normales implicaría un grave riesgo para quien lo padece. Así, tramitamos amparos de salud contra obras sociales y prepagas por denegación o mala prestación del servicio.
Reclamos por incumplimientos del PMO (Plan médico obligatorio).
También reclamamos por incumplimientos del PMO.
Problemas de afiliación / desafiliación. Preexistencias. Continuidad de la cobertura de salud luego de la jubilación
Suelen presentarse conflictos en la afiliación, que es a veces rechazada arbitrariamente, bajo pretexto de preexistencias la mayoría de las veces inexistentes. También se producen desafiliaciones involuntarias por similares motivos. Otro caso frecuente de conflicto suele presentarse cuando el afiliado se jubila. El afiliado tiene derecho a una vejez sana sin limitaciones y con las mismas coberturas que tenías cuando estaba activo. En todos esos casos, podemos ayudarlo.
En el caso de poder iniciar un amparo de salud para defender tus derechos personales o constitucionales, te asesoraremos con todos los pasos necesarios para llegar a una solución satisfactoria.
El derecho a la salud y su amparo constitucional. El amparo de salud
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” define el Preámbulo de la Organización Mundial de la Salud. “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano” precisa dicha fuente legal.
Este derecho está vinculado con el derecho a la dignidad de las personas y el derecho a la igualdad ante la ley. Esto implica la obligación de preservar la dignidad de todo hombre, mediante acciones tendientes a evitar cualquier tipo de discriminación, a través de la implementación de políticas educativas y sanitarias.
El derecho a la Salud forma parte de los derechos básicos e ineludibles establecidos en la base de nuestro sistema jurídico (Arts. 42, 43, y Art. 75 inc 22 de la Constitución Nacional).
De esta forma, UN AMPARO DE SALUD es el medio por el cual se busca una solución rápida a una falta de cobertura o una deficiencia en la prestación por parte de algunos de los prestadores, operadores del servicio de salud: Obras Sociales, Medicinas Prepagas, Instituciones de Salud.
La salud como derecho exigible
El derecho a la salud puede hacerse valer judicialmente, si no es respetado. En general, la vía es la acción de amparo de salud. Más abajo nos referimos específicamente a esta valiosa herramienta legal.
¿Quiénes son los obligados? Obras sociales, prepagas o el propio sistema público, el Estado (ej. PAMI).
Así, tenemos un derecho, un obligado, y una forma de hacer valer ese derecho.
Servicios de medicina prepaga
Estas instituciones prestadoras de servicios de salud, como lo son las llamadas Empresas de Medicina Prepaga, poseen una naturaleza comercial, por lo que no podemos desconocer el carácter mercantil en su accionar; Sin embargo, estas instituciones nacen y actúan en un ámbito donde debe salvaguardarse la protección de las garantías básicas y esenciales de las personas como lo son la vida, la salud, la seguridad e integridad. Consecuentemente debe denunciarse todo abuso, negativa o demora que se considere contraria a dichos principios.
¿Qué se puede conseguir con un amparo de salud?
Entre otras cosas:
- Cobertura para diversos tratamientos;
- Obtención de medicamentos;
- Órdenes de internación;
- Prótesis;
- Cirugías;
- Estudios de complejidad;
- En general, todo lo vinculado a la salud de la persona entendida en su sentido pleno.
En ocasiones las obras sociales o las empresas de medicina prepaga no niegan directamente estas prestaciones, pero sí las demoran, o las posponen indefinidamente, y así también incumplen de esa manera sus obligaciones y vulneran derechos amparados por la Constitución Nacional.
Muchas veces estas demoras son consecuencia de una irritante burocracia que excede la razonabilidad con la que deben prestarse los servicios de salud.
Plan médico obligatorio El plan médico obligatorio (PMO) es la cobertura mínima y esencial que deben brindar de manera obligatoria las Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga y los prestadores de servicios de salud. Por ello siempre es importante informarse y consultar con un profesional al respecto. Ante cualquier incumplimiento o abuso existen remedios legales efectivos, por lo que no dude en consultarnos si tiene dudas o inconvenientes al respecto.
¿Qué documentación necesito para iniciar un amparo de salud?
- Fotocopia del D.N.I del titular de la prestación.
- Credencial de la Obra social o Medicina prepaga
- Orden médica que indique el tratamiento/prestación a solicitar.
- Diagnóstico Médico.
- Historia Clínica.
- En el caso de PERSONAS DISCAPACITADAS: Certificado de discapacidad (CUD)
Si usted tiene algún inconveniente con su obra social o servicio de medicina prepaga, sea porque le niegan cobertura, o se niegan a realizar una determinada intervención, o se demora excesivamente en otorgar la prestación, no dude en dejarnos su mensaje a continuación y lo podremos asesorar sobre la posibilidad de presentar una acción de amparo.
Prestaciones de salud que podemos reclamar para personas con discapacidad
- Educación: escolaridad inicial, primaria y secundaria ya sea en escuela especial o escuela común con integración.
- Asistenciales: maestra integradora, acompañante terapéutico, cuidados domiciliarios.
- Internación domiciliaria – rehabilitación ambulatoria y en internación
- Prestaciones básicas de habitación y rehabilitación
- Centro de día
- Hospital de día
- Centro educativo terapéutico
- Geriátrico
- Prestaciones necesarias para el tipo de discapacidad y diagnostico (kinesiología, psicopedagogía, psiquiatría, psicología, hidroterapia, terapia ocupacional, fisioterapia, odontología, entre otras)
- Traslados
- Estudios genéticos específicos
- Operaciones quirúrgicas
- Solicitud de prótesis, ortesis, audífonos, sillas de rueda, entre otras.
- Medicación
- Pañales e insumos necesarios
- Alimentos dietarios especiales
- Silla de ruedas, cama ortopédica, cama antiescaras
Prestaciones para otros temas de salud:
- Cobertura de tratamientos para enfermedades terminales, crónicas, medicamentos
- Estudios específicos para enfermedades crónicas y/o para aquellos casos en los que se necesitan estudios para determinar un diagnóstico relacionado con posibles enfermedades crónicas, terminales
- Medicamentos para enfermedades crónicas, terminales
- Tratamientos, rehabilitación, insumos para enfermedades crónicas, terminales.
Conozca los diferentes tipos de amparo >
¿Cuáles son las normas principales que rigen la materia?
Veamos las leyes principales en la materia, sin perjuicio de que existen otros regímenes especiales, que amplían el alcance de la cobertura.
• Derecho a la salud en la Ley 23661 de obras sociales.
El Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar. Se ha establecido al respecto que no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales. También se ha determinado que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas.
En tales condiciones, cualquier eventual limitación en la cobertura debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede derivar en una afectación al derecho a la vida y a la salud de las personas – que tiene jerarquía constitucional, máxime cuando la Ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tienden a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible.
Así, ocurre que si bien hay un programa médico obligatorio (PMO), hay ciertos casos en que se requiere, por consejo médico, una prestación no incluida. El PMO actúa como un piso (y muchas veces, ni eso se cumple), pero no como techo.
• Derecho a la salud en la Ley 26862 de fertilización asistida.
En materia de fertilización asistida (el derecho a formar una familia), ley 26.862, con el decreto reglamentario 956/2013, prevé Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. En cuanto a jurisprudencia en esta materia, resulta relevante considerar las pautas del fallo “Artavia Murillo” de la Corte Interamericana de Derechos Humanos.
• Derecho a la salud en la Ley 24901 de discapacidad.
En materia de discapacidad, la cobertura se encuentra legislada por la ley 24.901, de discapacidad (Sistema De Prestaciones Básicas En Habilitación Y Rehabilitación Integral A Favor De Las Personas Con Discapacidad) y los tratados internacionales: La ley 26.378 (Convención sobre los derechos de las personas con Discapacidad de la O.N.U.) y la ley 25.280 (Convención contra todas las formas de discriminación a personas con discapacidad de la O.E.A).
Así, el art. 33 de la ley 24.901 estipula que las Obras Sociales deberán otorgar cobertura económica con el fin de ayudar económicamente a una persona con discapacidad y/o su grupo familiar afectados. Las prestaciones básicas que debe cubrir la obra social son aquéllas enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901:
– Terapias y Rehabilitación: estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia.
– Transporte y Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador.
– Internación: Hogar, residencia, centro de día.
– Prevención: Estudios de Diagnóstico y control. Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad.
– Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar.
– Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.
La ley 24.901 OBLIGA a las obras sociales a otorgar las prestaciones o reintegro del pago de éstas si no se realizan por agentes externos. Esto es aplicable también a las empresas de medicina prepaga.
Las obras sociales deben cubrir en un 100% de estas prestaciones: esto significa en SU TOTALIDAD. No hay ningún límite de tiempo.
El costo del tratamiento nunca puede estar por encima del derecho a la salud de un individuo. Por lo tanto, deben efectuar la COBERTURA INTEGRAL.
En el caso de las empresas de Medicina Prepaga están obligadas a brindar las mismas prestaciones que debe cubrir la obra social.
Algunos ejemplos de Amparo de salud
Así, por el costo de los tratamientos, suelen llegar a instancia judicial los casos de problemas cardiovasculares, cáncer, enfermedades genéticas, drogradependencia, negativa de asistencia médica, internacionales, obesidad mórbida, entre otras, siempre con la filosofía de la protección de los derechos de las personas garantizados por nuestra Constitución.
También son lamentablemente habituales los reclamos por cobertura de tratamientos de fertilización asistida.
En materia de discapacidad, son frecuentes los reclamos de coberturas de educación inicial, escolaridad primaria y secundaria, prestaciones de salud, reclamos de implantes cocleares, cobertura medicamentos para personas con discapacidad intelectual, órtesis y prótesis, transporte, etc.
A menudo las personas con discapacidad requieren del apoyo de curadores (juicio de curatela) para reclamar el ejercicio de los derechos conforme lo expuesto, adecuándose a las Convenciones internacionales vigentes.
DISCAPACIDAD. Derecho a la salud: cobertura especial
La discapacidad es definida como “Falta o limitación de alguna facultad física o mental que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de la actividad de una persona. Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”.
Para poder exigir, tanto judicial como extrajudicialmente, a su obra social o a su empresa de medicina prepaga la cobertura de todo aquello que por su discapacidad requiere, es necesario contar con el Certificado Único De Discapacidad (C.U.D.).
El CUD es un documento público de validez nacional que permite acceder a los derechos estipulados en las leyes nacionales 22.431 y 24.901 y es realizado por una junta evaluadora interdisciplinaria que certifica la discapacidad de la persona. El trámite es gratuito y voluntario.
¿Cómo se tramita el Certificado Único De Discapacidad?
Aquí puede consultar cómo tramitar el C.U.D. https://www.argentina.gob.ar/como-obtener-el-certificado-unico-de-discapacidad-cud
Más allá del procedimiento en sí, lo principal que se requiere es:
a) Certificado médico original expedido por el especialista y que incluya:
i) Diagnóstico y estado actual. Resumen bien detallado de la Historia Clínica;
ii) Alternativas de tratamiento en caso de corresponder; y
iii) Fecha, firma y sello del médico especialista;
b) Estudios médicos complementarios de acuerdo al déficit;
c) Original y fotocopia del DNI con domicilio en la Zona correspondiente;
d) El certificado vencido, en caso de que se solicite la renovación del Certificado Único de Discapacidad (CUD).
En caso de contar con una Obra Social o Medicina Prepaga, deberá adjuntar:
Fotocopia de la credencial de la Obra Social o Prepaga; y
Fotocopia del último recibo de sueldo.
Tratamientos no contemplados
Se puede solicitar también la cobertura de tratamientos que no se encuentren contemplados. La jurisprudencia suele mostrarte favorable a la protección del derecho a la salud en su mayor plenitud. Por ello, obliga a Obras Sociales y Prepagas a cubrir con intervenciones quirúrgicas, cobertura de medicamentos, tratamientos especiales que no se encuentren detallados específicamente. Así ocurrió, por citar solo un ejemplo, en el caso de “Espina Sara C/ Administración Provincial del seguro de salud (APROSS)- Amparo”, para costear la cirugía requerida para la salud de una menor discapacitada, que se reintegren los gastos de rehabilitación y prótesis devengados luego de la práctica quirúrgica referida.
Derechos amparados en la ley 24901 de discapacidad
El sistema jurídico argentino es de los más proteccionistas en materia de discapacidad. Sin embargo, en los hechos, la negativa por parte de las obras sociales y los sistemas de medicina prepaga de cubrir las necesidades de sus afiliados con discapacidad es lamentablemente una práctica habitual, y muchas veces hay que recurrir a la vía judicial.
Los derechos contemplados en la ley de discapacidad son:
¿Reclamo administrativo en la Superintendencia de Salud o Amparo de salud (judicial)?
Lo primero que hay que hacer ante el incumplimiento del agente de seguro de salud (obra social, empresa de medicina prepaga o el propio estado) es presentar un reclamo formal ante el mismo agente o ante la Superintendencia de Servicios de Salud que es el ente de regulación y control de los actores del sector, que tiene por objeto asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, la preservación y la recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislación.
La Superintendencia de Servicios de Salud cuenta con un procedimiento formal para la resolución de reclamos establecido por la Resolución 075/98-SSSALUD. Esta norma aprueba un procedimiento administrativo de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial. Con la incorporación de las Prepagas al sistema y por Resolución 1319/11 SSSALUD resulta aplicable también a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la Ley 26.682 y podrá ser ejercido por los usuarios de los servicios de medicina prepaga de igual manera que los beneficiarios de Obras Sociales.
Allí se establecen los plazos y se califican los reclamos en urgentes, especiales y normales. Su tramitación es gratuita, y no obligatoria.
Este reclamo se puede iniciar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, o ante la Obra Social o Entidad de Medicina Prepaga. El sistema prevé distintas etapas para su tramitación según la clasificación del reclamo.
Ahora bien, aunque es una herramienta importante, al no ser obligatorio, ni vinculante, el beneficiario puede iniciar la vía judicial en forma simultánea o bien luego de no obtener respuesta satisfactoria.
Para saber más sobre este procedimiento ver https://www.sssalud.gob.ar/?page=reclamos
Entonces de no obtener una respuesta o ésta no es satisfactoria puede utilizar una herramienta de defensa legal: El proceso constitucional de Amparo.
El amparo de salud. Reclamo judicial de cobertura de prestaciones de salud a obras sociales y prepagas.
En el caso de que la obra social o la empresa de medicina prepaga no acceda a brindar la cobertura total, corresponde intimar a las mismas en forma fehaciente a que lo hagan. El reclamo de un derecho legítimo no genera la interrupción del servicio de salud por parte de la Obra Social o Prepaga.
Si la misma sigue incumpliendo su prestación, mediante la interposición de una ACCIÓN DE AMPARO se solicita que cumplan las obras sociales y empresas de medicina prepaga con sus obligaciones.
Si la justicia hace lugar a la medida cautelar solicitada en la acción de amparo, se logra que la Obra Social o Prepaga cumpla en forma inmediata. Luego prosigue el juicio hasta el dictado de la sentencia definitiva.
Conclusiones sobre el amparo de salud
Fracasada la vía administrativa, no existe acción más rápida y segura para lograr un resultado favorable que la de utilizar una acción de amparo.
Además, gracias a ley 24901, de Prestaciones Básicas en Rehabilitación de Personas con discapacidad, las Obras Sociales pueden hoy recuperar lo que hubieran destinado a la atención de las Personas con Discapacidad, del fondo de redistribución que maneja la Superintendencia del Seguro de Salud, mediante un reintegro especial previsto para estos casos. Quiere decir que tienen la posibilidad de recuperar gran parte de lo invertido en estos programas especiales de tratamiento (Hogar, Centro de Día, Transporte, Psicología, Estimulación Temprana, Escolaridad, Formación Laboral, etc.). Esto está destinado a socializar el costo de estas coberturas, de modo que no haya tanta resistencia a otorgar la cobertura reclamada.
Por cierto, los funcionarios y auditores médicos ya conocen los fallos y criterios que se vienen aplicando. Aunque al principio intenten especular con el consentimiento del titular del derecho, al iniciarse el reclamo pueden prever que a la larga deberán dar la cobertura, con mayores gastos, y por eso en algunos casos hay posibilidad de negociar sin llegar a un juicio.
De no ser así, se inicia la acción de amparo con buenas posibilidades de éxito, ya que la justicia se ocupa de proteger el derecho a la salud en términos amplios, máxime en casos de discapacidad, respecto de los cuales los jueces suelen ser muy receptivos.
Por lo tanto, si Ud. o algún allegado no consigue ejercer plenamente su derecho a la salud, recurra a las herramientas legales que le permitirán acceder a aquello que la ley prevé a su favor.
Diferentes tipos de Amparos, según el objeto de reclamo
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Amparo por cobertura de residencia geriátrica / internación domiciliaria / acompañante terapéutico
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Amparo de salud por tratamiento de fertilización asistida
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Amparo por prestaciones para discapacidad, cobertura integral
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Amparo – Bypass gástrico – Obesidad – Cirugía reparadora
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Amparo por cobertura de tratamientos oncológicos
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Amparo de salud – Cirugía robótica “Da Vinci” – Próstata y otros usos
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Amparo – cobertura de prestaciones por Esclerosis Múltiple
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Amparo de salud por medicamentos para tratar Pubertad Precoz
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Amparo por preexistencias – Afiliación / baja / cuota diferencial
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Jubilación: Amparo por afiliación / continuidad / derivación de aportes
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Amparo por aumento de cuota no autorizado (edad, etc.)
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Amparo de salud x medicamentos y dispositivos por Diabetes