Amparo de salud para internación geriátrica

Amparo de Salud para Cobertura de Geriátricos y Hogares: Qué Hacer si la Obra Social lo Niega

En nuestro estudio, estamos especializados en la promoción de acciones de amparo de salud para garantizar que todas las personas accedan a las prestaciones médicas que les corresponden por ley.

Amparo para Internación Geriátrica: Guía Completa, Cobertura y Procedimientos

La internación geriátrica es una necesidad fundamental para muchas familias que enfrentan situaciones de dependencia o enfermedades crónicas en adultos mayores. S

in embargo, el acceso a estos servicios puede ser un desafío debido a los altos costos involucrados y las limitaciones de cobertura por parte de obras sociales o prepagas.

En este contexto, el amparo judicial se ha consolidado como una herramienta efectiva para garantizar el derecho a la salud y asegurar la cobertura necesaria para la internación geriátrica.

En esta guía completa, te explicaremos todo lo que necesitas saber sobre los amparos para internación geriátrica, incluyendo cómo funcionan, qué cobertura puedes obtener, los procedimientos legales y recursos adicionales que pueden ser útiles.

Prestaciones: Internación en residencia geriátrica – Internación domiciliaria – Acompañante terapéutico

La ley prevé que cuando el adulto mayor no pudiere permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o el de su representante legal, podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativas al grupo familiar: las residencias, pequeños hogares y hogares. 

Se puede requerir las siguientes prestaciones:

* internación en residencia geriátrica 
* internación domiciliaria 
* acompañante terapéutico

Entre las prestaciones más reclamadas se encuentra la cobertura de geriátricos y residencias para personas mayores con discapacidad.

En caso de que su obra social o empresa de medicina prepaga niegue cobertura a la internación geriátrica, o las demás prestaciones señaladas, puede ponerse en contacto con nosotros para analizar el inicio de una acción de amparo.

A continuación, te explicamos cómo proceder si necesitas acceder a estos servicios y tu obra social o prepaga niega la cobertura.

Para consultas sobre amparos de salud para cobertura geriátrica, haz clic aquí. O llama aquí.

Cobertura de Geriátricos según la Ley 24.901. La importancia del CUD

La Ley 24901, conocida como el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral, establece derechos fundamentales para las personas que cuentan con el Certificado Único de Discapacidad (CUD).

Según esta ley, las obras sociales y empresas de medicina prepaga están obligadas a cubrir al 100% los servicios de residencias geriátricas y hogares cuando una persona con discapacidad no puede permanecer con su grupo familiar.

¿Qué son las Residencias Geriátricas?

Las residencias están diseñadas para personas con discapacidad que tienen un buen nivel de independencia y pueden administrar sus necesidades básicas por sí mismas.

¿Qué son los Hogares Geriátricos?

Los hogares geriátricos están destinados a personas con discapacidad que requieren mayor asistencia, ya que no tienen un grupo familiar que pueda cuidar de ellas. Estos lugares brindan atención integral, incluyendo vivienda, alimentación y asistencia médica.

¿Qué es un Amparo para Internación Geriátrica?

Un amparo judicial es un recurso legal que permite proteger derechos fundamentales vulnerados o amenazados, como el derecho a la salud.

En el caso de la internación geriátrica, el amparo busca garantizar que las personas mayores o con discapacidades reciban la atención médica y residencial adecuada, cubierta por su obra social, prepaga o el Estado.

Este tipo de acción es especialmente relevante cuando:

• La obra social o prepaga niega la cobertura de una internación geriátrica.
• El servicio ofrecido no cumple con los estándares necesarios para la salud y bienestar del paciente.
• Existe una urgencia médica que requiere una intervención inmediata.

Según datos recientes, la mayoría de los casos de amparo para internación geriátrica están relacionados con patologías como demencia senil, Alzheimer, Parkinson, accidentes cerebrovasculares (ACV), fracturas de cadera y otras condiciones que generan dependencia funcional severa. Estas situaciones requieren cuidados especializados que solo pueden brindarse en residencias geriátricas adecuadas.

Amparo de Salud para Reclamar Cobertura de Geriátricos / Internación domiciliaria / Acompañante terapéutico

Si tu obra social o prepaga niega la cobertura para una residencia o hogar geriátrico, es posible iniciar una acción de amparo de salud. Este proceso legal busca obtener una orden judicial que obligue a la cobertura del servicio.

Requisitos para Iniciar el Amparo por Cobertura Geriátrica

Para comenzar el proceso de amparo, es necesario contar con:

1. Orden médica que justifique la necesidad de internación.
2. Resumen de historia clínica que sustente la orden médica.
3. Certificado Único de Discapacidad (CUD).

Una vez reunida esta documentación, se puede solicitar una medida cautelar para garantizar la cobertura inmediata mientras el juicio avanza.

¿Qué Cobertura Corresponde en una Internación Geriátrica?

La internación geriátrica es una de las necesidades más importantes para personas mayores con discapacidad. Sin embargo, no siempre las obras sociales o prepagas están dispuestas a cubrir estos gastos. En caso de negativa, se puede reclamar a través de una acción judicial para garantizar el acceso a este derecho.

El Paciente Geriátrico: ¿Qué es y Cuándo Requiere Internación?

Un paciente geriátrico es una persona mayor que presenta al menos tres de los siguientes criterios:

• Edad superior a 75 años.
• Enfermedad crónica que provoca incapacidad.
• Múltiples patologías relevantes.
• Problemas psíquicos o sociales.

Cuando un adulto mayor presenta una o más de estas condiciones, y su familia no puede brindarle la atención necesaria, la internación en un hogar geriátrico es la mejor opción.

¿Qué Hacer si la Obra Social Niega la Internación?

Si la obra social o prepaga niega la cobertura de internación geriátrica, se puede iniciar un amparo de salud. En muchos casos, las empresas argumentan que la prestación es de carácter “social” y no médico, pero varios fallos judiciales han dejado claro que la internación geriátrica es una prestación de salud, y por lo tanto, debe ser cubierta.

¿Cómo Reclamar si la Residencia No Está en la Cartilla?

Si la residencia geriátrica que necesitas no está en la cartilla de prestadores de tu obra social, aún puedes exigir la cobertura, siempre que se justifique que esa residencia específica es la más adecuada para las necesidades del paciente. Para lograrlo, es fundamental presentar informes médicos detallados que sustenten la solicitud.

Paso a Paso para Iniciar un Amparo de Salud por Geriatría

1. Presentar una nota de solicitud con los argumentos y pruebas suficientes.
2. Si no es atendido o es denegado, presentar el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
3. Si sigue sin resolverse, buscar un abogado experto en amparos de salud para iniciar la acción judicial.

Conclusión

Los adultos mayores tienen derecho a la internación geriátrica cuando lo requieren, y las obras sociales o prepagas están obligadas a cubrirla. Si tu solicitud ha sido negada, no dudes en contactar a un abogado experto en derecho de salud para defender tu derecho.

Cobertura que se Puede Obtener

Mediante la presentación de amparos, se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado la internación de personas con diversas patologías discapacitantes, consiguiendo que se cubra hasta el 100% de los costos de la internación. Sin embargo, la forma en que se otorga esta cobertura puede variar según el caso:

1. Reintegro de Gastos (Cuando la Persona Ya Está Internada)

En la mayoría de los casos actuales, los jueces no ordenan la cobertura integral directa del geriátrico, sino que establecen reembolsos basados en módulos específicos del Nomenclador de Prestaciones Básicas de Discapacidad.

Los módulos más utilizados son:

• Hogar Permanente Categoría A
• Hogar Permanente Categoría A con Centro de Día (jornada doble o simple)

A estos valores se les suele agregar un 35% adicional en concepto de dependencia, dependiendo de las necesidades específicas del paciente.

Estos montos pueden cubrir entre un porcentaje significativo o incluso el 100% del costo de la residencia geriátrica, dependiendo de la situación particular.

¿El reintegro es retroactivo? ¿Desde cuándo?

El reintegro comienza a correr a partir de que se obtiene una medida cautelar judicial que lo ordena, y esta decisión debe ser notificada al obligado (obra social, prepaga o entidad estatal).

2. Designación Directa por Parte del Prestador

Cuando la internación se realiza como consecuencia de una orden judicial, la obra social o prepaga debe designar un lugar para la internación y asumir el costo integral directamente.

Desventaja: En estos casos, las entidades suelen optar por lugares de inferior categoría o servicio, principalmente para reducir costos. Esto puede afectar la calidad de vida del paciente y generar insatisfacción en las familias.

3. Cobertura Integral en Casos Especiales

En algunos casos excepcionales, los jueces han ordenado la cobertura integral de la internación geriátrica, especialmente cuando se demuestra que el paciente requiere cuidados especializados que no pueden ser reemplazados por otros servicios. Esto suele ocurrir en casos de dependencia severa o enfermedades neurodegenerativas avanzadas.

Procedimiento para Presentar un Amparo

El proceso de presentación de un amparo para internación geriátrica generalmente incluye los siguientes pasos:

Evaluación Médica y Documentación Necesaria:

• Certificado médico actualizado que detalle el estado de salud del paciente y justifique la necesidad de internación.
• Informes complementarios (neurológicos, psiquiátricos, etc.) que respalden la solicitud.
• Presupuestos de residencias geriátricas que cumplan con los estándares requeridos.
• Documentación relacionada con el Certificado Único de Discapacidad (CUD) o trámites en curso ante la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDIS).

Presentación del Amparo:

• El amparo debe ser presentado ante un juzgado competente, acompañado de toda la documentación relevante.
• Es recomendable contar con el apoyo de un abogado especializado en derecho de la salud o amparos.

Obtención de la Cautelar:

• Una vez presentado el amparo, el juez puede emitir una medida cautelar que ordene la cobertura provisional mientras se resuelve el caso definitivamente.

Notificación al Obligado:

• La entidad responsable (obra social, prepaga o Estado) debe ser notificada para que cumpla con la orden judicial.

Requisitos y Consideraciones Importantes

Para maximizar las posibilidades de éxito en un amparo para internación geriátrica, es fundamental tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Justificación Médica Detallada: Los informes médicos deben ser claros y específicos, destacando la necesidad de internación y los riesgos asociados a la falta de atención adecuada.
• Documentación Complementaria: Además de los certificados médicos, es útil incluir informes de evaluaciones funcionales, psicológicas y sociales que respalden la solicitud.
• Presupuestos Actualizados: Proporcionar presupuestos de residencias geriátricas reconocidas y acreditadas aumenta la credibilidad de la solicitud.
• Trámites de Discapacidad: Si el paciente tiene una discapacidad reconocida, el Certificado Único de Discapacidad (CUD) puede ser un argumento clave para demostrar la necesidad de cobertura.

Recursos Adicionales y Enlaces de Interés

Para complementar tu información y facilitar el proceso, aquí tienes algunos recursos útiles:

Tramitación de CUD (Certificado Único de Discapacidad):

Si el paciente tiene una discapacidad reconocida, el CUD puede ser clave para acceder a beneficios adicionales. Más información aquí.

ANDIS (Agencia Nacional de Discapacidad):

La ANDIS ofrece programas y subsidios para personas con discapacidad. Visita su sitio oficial.

Datos sobre Geriatría y Tipos de Internación:

Conoce más sobre los diferentes tipos de residencias geriátricas y los servicios que ofrecen. Consulta aquí.

Nomenclador de Prestaciones Básicas de Discapacidad:

Este documento detalla los módulos y categorías utilizadas para calcular los reintegros. Consulta el nomenclador actualizado (lamentablemente, no se publica ordenadamente en forma oficial en un mismo lugar.

Conclusión

El amparo judicial es una herramienta poderosa para garantizar el derecho a la salud y asegurar la cobertura necesaria para la internación geriátrica. Aunque los resultados pueden variar según el caso, los fallos judiciales han demostrado ser efectivos para obtener reintegros significativos o incluso cobertura total.

Si estás enfrentando dificultades para acceder a una internación geriátrica adecuada, no dudes en buscar asesoramiento legal especializado. Tené en cuenta que el derecho a la salud es fundamental, y existen mecanismos legales para protegerlo.

¿Te resultó útil esta guía? Déjanos tus comentarios o consulta a nuestros expertos para obtener asistencia personalizada.

Casos de éxito en materia de cobertura geriátrica

1. Internación en Residencia Geriátrica – Amparo contra Swiss Medical

Causa: M.C.C. en representación de J.M.C c/Swiss Medical S.A. s/amparo ley 16.986.
Detalles: El amparista, beneficiario con Certificado Único de Discapacidad (CUD), reclamó la cobertura de internación en un hogar geriátrico. La ley 24.901 establece que las obras sociales deben cubrir el costo de internaciones de personas discapacitadas cuando requieran mayor asistencia.
Decisión: La cobertura fue aceptada, limitándose al valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para la categoría “A” de Hogar Permanente, con un 35% adicional por dependencia. Swiss Medical debía cubrir también medicamentos, kinesiología y pañales descartables.

2. Internación en Residencia Geriátrica – Amparo contra PAMI

Causa: Incidente Nº 1: B.G.D., en representación de su padre B.S.L. c/INSSJP PAMI s/Prestaciones Médicas.
Detalles: El paciente de 88 años, con demencia en Alzheimer, discapacidad y necesidades especiales, estaba internado en el Hogar San Germán. PAMI rechazó la cobertura de su internación.
Decisión: El tribunal ordenó a PAMI cubrir la internación en el hogar geriátrico, incluyendo rehabilitación y cuidados especiales, hasta el valor del Nomenclador de Prestaciones Básicas para la categoría “A” de Hogar Permanente, con el 35% adicional por dependencia.

3. Internación en Residencia Geriátrica – Amparo contra Cobermed (Cobensil)

Causa: B.V. c/COBENSIL S.A. s/amparo de salud.
Detalles: La paciente fue internada en la Residencia Albert Schweitzer de manera voluntaria, sin estar en la cartilla de Cobermed. La obra social se negó a cubrir los costos de internación.
Decisión: El tribunal ordenó la cobertura integral de la internación en la residencia mencionada, hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para la categoría “A” de Hogar Permanente, con el 35% adicional por dependencia. Se debía garantizar la cobertura en forma ininterrumpida, conforme los valores facturados.

4. Caso de Éxito – Medida Cautelar contra PAMI: Cobertura de Hogar Geriátrico Fuera de la Cartilla

Detalles: PAMI negó la cobertura de un hogar geriátrico que no estaba en su cartilla. A través de una medida cautelar, se ordenó la cobertura total del hogar, pese a no estar incluido entre los prestadores de PAMI.

5. Caso de Éxito – Prestación de Cuidador Domiciliario 24 Horas

Detalles: En otro caso exitoso, se concedió la cobertura para un cuidador domiciliario las 24 horas del día, con base en las prestaciones por discapacidad que ampara la ley 24.901.