Las prótesis y los insumos médicos son prestaciones imprescindibles cuando están indicados por el equipo médico para la recuperación, la funcionalidad o la calidad de vida de una persona afiliada a una obra social o empresa de medicina prepaga.
Cuando estas coberturas son negadas, limitadas o demoradas, pueden comprometer la salud o el bienestar del paciente y generar la necesidad de un reclamo.
En algunos supuestos, especialmente cuando la urgencia o el impacto sobre la salud es grave, puede analizarse la procedencia de una acción de amparo para obtener una solución judicial oportuna.
Para más información sobre amparos, ver:
– Amparos en Argentina – defensa judicial de derechos fundamentales
– Amparos de salud (guía general)
¿Qué se entiende por prótesis e insumos médicos?
En el ámbito de la salud, se consideran prótesis e insumos médicos aquellos dispositivos, implementos o elementos auxiliares destinados a suplir una pérdida de función, apoyar la rehabilitación o permitir el desempeño de actividades de la vida diaria según indicación médica.
Incluyen, entre otros, dispositivos ortopédicos, prótesis articuladas, soportes funcionales y otros implementos que forman parte del tratamiento integral de una condición de salud.
Cobertura de prótesis y órtesis según el Programa Médico Obligatorio (PMO)
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece la cobertura mínima que deben garantizar todas las obras sociales y empresas de medicina prepaga en Argentina para las prestaciones de salud esenciales. Dentro de ese marco, el PMO contempla reglas específicas para la cobertura de prótesis y órtesis cuando están indicadas médicamente como parte de un tratamiento o para restituir una función perdida.
Cobertura de prótesis
Cuando se trata de prótesis de colocación interna permanente —es decir, aquellas que se colocan dentro del cuerpo con carácter definitivo o permanente— la cobertura que exige el PMO es del 100%, sin que la afiliación o el tipo de plan pueda disminuir ese piso obligatorio.
Cobertura de ortesis y prótesis externas
Para las órtesis y las prótesis externas (dispositivos y elementos que se utilizan fuera del cuerpo para apoyar o reemplazar funciones), la cobertura mínima prevista en el PMO es del 50% del costo.
No están incluidas en la cobertura mínima las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas, salvo que exista otra previsión contractual adicional de la obra social o prepaga.
Requisitos de indicación médica
Para que proceda la cobertura conforme al PMO, la indicación médica de la órtesis o prótesis debe:
- utilizar el nombre genérico del dispositivo (no la marca comercial), y
- indicar elementos de fabricación nacional, en la medida en que exista alternativa de producción en el país.
Importación de dispositivos cuando no hay alternativa nacional
La cobertura de prótesis u órtesis importadas está prevista únicamente cuando no existe el dispositivo de fabricación nacional que cumpla la función terapéutica indicada.
¿Cuándo corresponde reclamar cobertura de prótesis?
La cobertura de una prótesis o insumo médico suele corresponder cuando la indicación está respaldada por un profesional de la salud con competencia para evaluarla y está integrada al tratamiento médico del paciente.
Sin embargo, en la práctica las entidades de salud pueden rechazar o poner condiciones a estas coberturas por criterios administrativos, de clasificación de prestaciones o interpretación restrictiva de sus obligaciones.
Indicaciones médicas y rol del profesional tratante
La indicación médica es el punto de partida para la cobertura de una prótesis o insumo. El equipo de salud tratante debe documentar claramente la necesidad del dispositivo según el diagnóstico y objetivo terapéutico, y el médico tratante suele ser una fuente clave de prueba en reclamos y acciones judiciales.
Rechazo de cobertura y fundamentos habituales
Entre los motivos habituales de rechazo o limitación de cobertura se encuentran:
– interpretación restrictiva de las condiciones del plan,
– ausencia de certificación interna de la entidad,
– exigencia de evaluaciones adicionales o de aranceles no previstos,
– categorización de la prestación fuera del marco de prestaciones obligatorias mínimas.Cada uno de estos fundamentos requiere un análisis específico para determinar si existe base jurídica para cuestionarlo.
Cómo puede ayudar un amparo judicial
El amparo es una vía judicial de carácter excepcional que puede utilizarse cuando la negativa, limitación o demora en la cobertura de una prótesis o insumo médico vulnera derechos fundamentales, como el derecho a la salud, y no existen otras vías judiciales o administrativas eficaces para resolver el conflicto en el tiempo que exige la necesidad de la prestación.
La procedencia de un amparo depende de las circunstancias concretas del caso, la urgencia del reclamo y la prueba disponible.
Documentación y prueba en casos de prótesis
En estos reclamos suele ser relevante para una acción judicial:
– indicación médica formalizada,
– historia clínica y antecedentes,
– presupuestos o cotizaciones del dispositivo,
– comunicaciones con la entidad de salud,
– informes de profesionales adicionales cuando corresponda.Esta documentación forma parte de la evaluación de la urgencia y de la legitimidad de la pretensión jurídica.
¿Cuándo se puede Presentar un Amparo de Salud para Prótesis?
Puedes recurrir a un amparo de salud en los siguientes casos:
- Cuando una prótesis es médicamente necesaria, pero tu seguro de salud o EPS niega la cobertura.
- Si tu médico ha prescrito una prótesis para mejorar tu movilidad o calidad de vida y la entidad de salud no autoriza el tratamiento.
- Cuando te niegan la cobertura de la prótesis bajo el argumento de exclusión de la póliza, aun cuando el tratamiento es fundamental para tu salud.
Pasos para Presentar un Amparo de Salud para Cobertura de Prótesis
- Obtén un Diagnóstico Médico: Asegúrate de contar con un informe médico que justifique la necesidad de la prótesis.
- Reúne la Documentación: Reúne los documentos relacionados con la negativa de cobertura por parte de la aseguradora o EPS.
- Consulta con un Abogado Especializado: Es recomendable que te asesores con un abogado que tenga experiencia en derecho de la salud para que te guíe en el proceso de presentar el amparo.
- Presenta el Amparo: Presenta la demanda ante un juzgado, solicitando que se garantice tu derecho a la salud y se autorice la cobertura de la prótesis.
- Seguimiento del Caso: Una vez presentado el amparo, es importante hacer un seguimiento continuo hasta que se emita la decisión judicial.
Beneficios de Obtener una Prótesis a Través de un Amparo de Salud
El principal beneficio de recurrir a un amparo de salud es asegurar que recibas el tratamiento médico que necesitas sin tener que pagar los elevados costos de una prótesis por tu cuenta. Además, este recurso legal puede agilizar el proceso de aprobación, permitiéndote acceder a la prótesis en el menor tiempo posible, lo que es crucial para mejorar tu movilidad y calidad de vida.
Asesoramiento especializado
Si una obra social o prepaga negó, limitó o demoró la provisión de una prótesis o insumo médico indicado para tu salud, es importante evaluar las opciones legales disponibles y la mejor estrategia judicial o administrativa para tu caso.
Podemos ayudarte a analizar tu situación y definir si corresponde iniciar un reclamo o una acción de amparo.
Preguntas frecuentes sobre cobertura de prótesis y órtesis
Depende del tipo de prótesis y de la indicación médica.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo de cobertura, que debe ser respetado por todas las obras sociales y empresas de medicina prepaga, independientemente del plan contratado.
Cuando se trata de prótesis de colocación interna permanente, la cobertura mínima prevista es del 100%, siempre que exista indicación médica y se cumplan los requisitos formales.
Para las prótesis externas y las órtesis, el PMO prevé una cobertura mínima del 50% del costo.
Sin embargo, en la práctica suelen surgir conflictos cuando la entidad de salud limita aún más la cobertura, demora la autorización o impone condiciones adicionales.
Cada caso debe analizarse en función del dispositivo indicado, la finalidad terapéutica y el impacto que la falta de cobertura genera en la salud del paciente.
El alto costo del dispositivo es uno de los argumentos más habituales utilizados para rechazar o limitar la cobertura.
No obstante, el costo por sí solo no es un criterio suficiente para negar una prestación cuando existe indicación médica y la prótesis forma parte del tratamiento necesario para preservar la salud o la funcionalidad del paciente.
Sí. El PMO establece que, al momento de la indicación médica, debe priorizarse la utilización de elementos de fabricación nacional, siempre que exista una alternativa adecuada en el país.
La cobertura de prótesis u órtesis importadas se admite cuando no existe un dispositivo de fabricación nacional que cumpla la función terapéutica indicada.
No.
La indicación médica debe realizarse por nombre genérico del dispositivo, no por marca comercial. Esto suele ser un punto de conflicto frecuente, ya que algunas entidades utilizan este requisito como excusa para demorar o rechazar la cobertura.
Las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas no están incluidas dentro de la cobertura mínima obligatoria del PMO.
Esto no significa que nunca puedan reclamarse, pero el análisis jurídico es distinto y depende de las circunstancias particulares del caso, la indicación médica y el impacto sobre la calidad de vida del paciente.
El amparo es una vía judicial excepcional. Puede analizarse cuando:
existe una indicación médica clara,
la cobertura es negada, limitada o demorada,
la falta de la prótesis compromete la salud o la funcionalidad del paciente, y
no hay otros medios eficaces para obtener la prestación en tiempo oportuno.
La procedencia del amparo no es automática y debe evaluarse caso por caso.
Hola. Mi mamá se tiene que hacer una cirugía, y necesita una prótesis que le ordenó el médico, que es importada. La obra social le ofrece una argentina, de inferior calidad según el médico. Se peude conseguir que le cubran la que le ordenó su médico?
Hola. Sí, claro. Si está justificado en la orden, podemos conseguirlo. Esperamos tu contacto. Saludos