El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece el conjunto de prestaciones básicas que obras sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar como mínimo a sus afiliados en Argentina.
Se trata de un piso de cobertura obligatoria, que no puede ser reducido ni condicionado por el tipo de plan contratado.
En la práctica, muchos conflictos entre afiliados y entidades de salud se originan cuando prestaciones incluidas en el PMO son negadas, limitadas o demoradas, lo que puede dar lugar a reclamos administrativos y, en determinadas circunstancias, a acciones judiciales.
En esta nota explicamos qué es el PMO, qué tipo de prestaciones comprende y cómo se vincula con los reclamos de salud y las acciones de amparo.
Para conocer más sobre esta herramienta judicial, podés consultar:
Amparos en Argentina – defensa judicial de derechos fundamentales
¿Qué es el Programa Médico Obligatorio (PMO)?
El PMO (Decreto 492/1995) es la canasta mínima de prestaciones de salud que deben cubrir obligatoriamente las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, cualquiera sea el plan contratado.
Esto significa que:
- ninguna entidad puede ofrecer un plan que cubra menos que lo previsto en el PMO,
- las prestaciones incluidas deben brindarse sin períodos de carencia,
- el PMO funciona como estándar mínimo, no como límite máximo de cobertura.
👉 Es importante entender que el PMO no agota todas las prestaciones posibles, sino que fija un piso obligatorio.
¿Qué tipo de prestaciones incluye el PMO?
De manera general, el PMO comprende, entre otras:
- atención médica ambulatoria,
- internaciones clínicas y quirúrgicas,
- estudios y prácticas diagnósticas,
- tratamientos y rehabilitación,
- atención de enfermedades crónicas,
- cobertura de medicamentos incluidos en la canasta básica,
- prestaciones vinculadas a la salud mental.
⚠️ El alcance concreto de cada prestación depende del caso clínico, la indicación médica y las condiciones particulares del afiliado.
PMO y medicamentos: ¿qué cubre y qué suele generar conflictos?
El PMO incluye la cobertura de medicamentos esenciales, pero en la práctica surgen conflictos cuando se trata de:
- medicamentos de alto costo,
- tratamientos prolongados,
- fármacos no incluidos expresamente en la canasta básica,
- terapias innovadoras.
En estos supuestos, las entidades de salud suelen invocar el PMO como límite, mientras que los afiliados reclaman la cobertura integral del tratamiento indicado.
👉 Para estos casos específicos, podés consultar:
Medicamentos de alto costo y enfermedades poco frecuentes
https://breit-abogados.ar/amparos/medicamentos-alto-costo-enfermedades-poco-frecuentes
PMO y tratamientos complejos (oncología, internaciones, rehabilitación)
El PMO contempla la atención y el tratamiento de enfermedades graves, pero los conflictos aparecen cuando se discute el alcance real de la cobertura, especialmente en situaciones como:
- tratamientos oncológicos,
- internaciones prolongadas o domiciliarias,
- rehabilitación intensiva o continua.
En estos casos, la interrupción o limitación de la prestación puede comprometer seriamente la salud del paciente, lo que exige un análisis jurídico cuidadoso.
👉 Ver también:
Amparo por tratamiento oncológico
https://breit-abogados.ar/amparos/amparo-tratamiento-oncologico
Amparo por internación geriátrica e internación domiciliaria
https://breit-abogados.ar/amparos/amparo-internacion-geriatrica
¿Qué hacer si la obra social o prepaga no cumple con el PMO?
Cuando una entidad de salud no respeta las prestaciones mínimas del PMO, pueden existir distintas alternativas de reclamo, según el caso:
- reclamos administrativos ante la propia entidad,
- presentaciones ante organismos de control,
- acciones judiciales.
En situaciones de urgencia sanitaria, cuando la negativa o demora afecta el derecho a la salud y no existen otras vías eficaces, puede analizarse la procedencia de una acción de amparo.
👉 Para conocer más sobre esta herramienta judicial:
Amparos en Argentina – defensa judicial de derechos fundamentales
https://breit-abogados.ar/amparos
🔒 Nota importante:
El amparo no es automático ni procede en todos los casos. Su viabilidad depende de las circunstancias concretas, la urgencia y la prueba disponible.
PMO y amparos de salud: cómo se vinculan
El PMO suele ser uno de los criterios centrales en los reclamos de salud, pero no es el único.
En muchos amparos, el debate gira en torno a:
- si la prestación reclamada está incluida en el PMO,
- si, aun no estando expresamente prevista, resulta indispensable para el tratamiento,
- si la negativa de cobertura resulta razonable frente al derecho a la salud comprometido.
Por eso, cada caso debe analizarse en forma individual, evitando soluciones automáticas.
Asesoramiento legal ante negativas de cobertura
Si una obra social o empresa de medicina prepaga niega prestaciones incluidas en el PMO —o limita tratamientos necesarios—, es importante evaluar a tiempo las alternativas legales disponibles.
Podemos analizar tu situación concreta y orientarte sobre la estrategia más adecuada, ya sea mediante reclamos administrativos o, cuando corresponda, a través de una acción judicial.
Preguntas frecuentes sobre PMO
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece el piso mínimo de prestaciones de salud que deben garantizar las obras sociales y empresas de medicina prepaga.
No define el máximo de cobertura, sino el mínimo que no puede ser negado, independientemente del plan contratado.
No necesariamente.
El PMO fija un mínimo obligatorio, pero no contempla todas las situaciones médicas posibles. En muchos casos, los tratamientos indicados superan ese piso mínimo y generan conflictos de cobertura que deben analizarse en función del derecho a la salud y de la indicación médica concreta.
Que una prestación no figure expresamente en el PMO no significa automáticamente que pueda ser negada.
Cuando existe una indicación médica fundada y la negativa afecta la salud del paciente, la situación puede generar un reclamo, especialmente si no existen alternativas terapéuticas adecuadas.
El PMO funciona como un marco común mínimo para ambos subsistemas.
Sin embargo, la forma en que se instrumenta la cobertura puede variar según la entidad, el tipo de afiliación y el plan contratado. Por eso, cada conflicto debe analizarse según el caso concreto.
El PMO contempla determinados medicamentos, pero no agota todas las situaciones posibles, especialmente en tratamientos complejos o de larga duración.
Cuando un medicamento es indicado por el médico tratante y resulta indispensable para la salud, la discusión no se limita a si “está o no en el PMO”, sino al impacto de la negativa sobre el derecho a la salud.
👉 Ver también:
https://breit-abogados.ar/amparos/medicamentos-alto-costo-enfermedades-poco-frecuentes
El PMO no siempre incorpora de manera inmediata técnicas médicas nuevas o innovadoras.
Sin embargo, cuando un tratamiento moderno es médicamente indicado y no existe una alternativa eficaz dentro de lo cubierto, la negativa puede dar lugar a un reclamo, dependiendo de las circunstancias del caso.
Ver Amparo por cobertura de cirugía no convencional: Robótica (Robot Da Vinci) / Láser
Algunas prestaciones previstas en el PMO pueden tener porcentajes de cobertura o límites específicos.
Cuando la cobertura parcial resulta insuficiente para garantizar el acceso efectivo al tratamiento indicado, puede analizarse si la limitación es razonable o si genera un conflicto susceptible de reclamo.
El PMO interactúa con otros regímenes de protección, como los vinculados a la discapacidad.
En muchos casos, las prestaciones necesarias para una persona con discapacidad exceden el PMO, lo que no implica que puedan ser negadas automáticamente si están médicamente indicadas.
👉 Ver también:
https://breit-abogados.ar/amparos/amparo-salud-discapacidad
El PMO no consagra una libre elección irrestricta de prestadores.
Sin embargo, cuando la cartilla no ofrece alternativas adecuadas o existe un tratamiento en curso, la aplicación rígida de la cartilla puede generar un conflicto que debe analizarse desde el derecho a la salud.
👉 Ver:
https://breit-abogados.ar/amparos/amparo-fuera-cartilla
Sí, en determinados casos.
Cuando una obra social o prepaga incumple el PMO o utiliza su interpretación de manera restrictiva afectando la salud del afiliado, puede analizarse un reclamo judicial, incluso mediante una acción de amparo si existe urgencia y no hay otras vías eficaces.
👉 Marco general:
https://breit-abogados.ar/amparos/amparos-salud
Sí.
El PMO puede actualizarse, modificarse o complementarse con nuevas resoluciones. Por eso, no siempre es suficiente consultar listados antiguos, y resulta importante analizar la normativa vigente al momento del reclamo.