Amparo por preexistencia y cuota diferencial en obras sociales y prepagas

¿Cómo reclamar por abusos de Prepagas por Preexistencias? Afiliación de embarazadas y personas con discapacidad sin adicionales

La preexistencia es un concepto que se utiliza para identificar condiciones de salud que el afiliado tenía antes de afiliarse a una obra social o contratar una prepaga. En algunos casos, esta situación se traduce en la aplicación de cuotas diferenciales, adicionales o exclusiones parciales de cobertura, lo que puede generar conflictos de cobertura y desafíos frente a la protección del derecho a la salud.

En determinadas circunstancias, cuando la aplicación de cláusulas de preexistencia afecta de manera injustificada el acceso a prestaciones médicas necesarias y no existen otros medios eficaces para resolver el conflicto, puede analizarse la procedencia de un amparo de salud. Esto depende de las particularidades de cada caso y de la urgencia sanitaria implicada.

Para conocer más sobre esta herramienta judicial, podés consultar:
Amparos en Argentina – defensa judicial de derechos fundamentales
Ver también Amparos de salud (guía general)

Amparo de Salud por Preexistencias: Cobro de adicionales y Desafiliaciones ilegales

En líneas generales podemos afirmar que los valores adicionales por enfermedades preexistentes no son ilegales de por sí, pero deben ser conformes lo establece la reglamentación.

En caso de advertirse alguna violación a la normativa (que se explica a continuación) recomendamos contactar a un abogado para el inicio de una acción de amparo para que a través del dictado de una MEDIDA CAUTELAR se puede obtener el rápido reconocimiento del derecho y hacer cesar así el accionar arbitrario de la empresa de medicina prepaga.

¿Qué es una enfermedad preexistente?

Las enfermedades preexistentes son aquellas condiciones de salud que se manifiestan o son diagnosticadas antes de la afiliación a un servicio de medicina prepaga u obra social. Pueden incluir patologías crónicas o de alto costo, como la diabetes, la hipertensión o el cáncer.

Incluso, pueden ser preexistencias no diagnosticadas, lo que genera gran polémica, ya que el afiliado podría no ser consciente de su condición al momento de suscribirse a la prepaga.

Importante: La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) clasifica las preexistencias como temporarias, crónicas o de alto costo, determinando el tratamiento aplicable y si puede existir un cobro diferencial. Sin embargo, la simple existencia de una preexistencia no justifica un cobro arbitrario.

¿Cómo regula la ley las preexistencias?

La ley 26682 (y su decreto reglamentario 1993/2011) regula en su art. 10 establece las reglas sobre los períodos de carencia y el tratamiento de las enfermedades preexistentes en los contratos entre usuarios y prestadores de servicios de salud.

Carencias:

Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Solo pueden aplicarse carencias para prestaciones complementarias o superiores al PMO, y no deben superar los 12 meses. Si una prestación complementaria pasa a formar parte del PMO, la carencia se anula automáticamente.

Enfermedades preexistentes:

Solo pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario. No se pueden usar como motivo de rechazo de admisión, pero la Superintendencia de Servicios de Salud puede autorizar el cobro de valores diferenciales para usuarios con preexistencias. Las preexistencias pueden ser:

• Temporarias: Tratamiento predecible con alta en corto plazo.
• Crónicas: No se puede predecir su evolución ni tiempo de alta.
• Alto costo: Tratamientos que representan un riesgo económico.

Las empresas deben pedir autorización a la Superintendencia para establecer los valores diferenciales por preexistencias, y la Superintendencia tiene 30 días para aprobar o rechazar la solicitud.

Cobro de adicionales por preexistencia: ¿Es legal?

El cobro de un valor adicional por una enfermedad preexistente no es ilegal en sí mismo, pero debe cumplir con ciertos procedimientos establecidos por la ley. Las empresas de medicina prepaga no pueden imponer estos adicionales de manera unilateral y arbitraria. Según el Decreto N° 66/2019, deben presentar una solicitud de aprobación ante la Superintendencia de Servicios de Salud, la cual debe expedirse en un plazo máximo de 30 días.

Situaciones de abuso en el cobro de adicionales

En muchos casos, las empresas de medicina prepaga abusan del sistema al inventar valores excesivamente altos, con el objetivo de desincentivar a los posibles afiliados que presentan preexistencias, sobre todo aquellas que implican costos elevados de tratamiento. Esto constituye una práctica ilegal que puede ser impugnada mediante una acción de amparo.

Ejemplo común: Si una empresa de medicina prepaga intenta cobrar un adicional desproporcionado sin haber cumplido con el proceso de autorización por la SSS, se puede interponer un amparo solicitando una medida cautelar para detener este cobro injustificado.

Desafiliación por preexistencia

Otro conflicto frecuente es la desafiliación decidida por la prepaga, alegando falsedad u omisión en la declaración jurada de salud.

Suele ser una excusa para evitar cubrir prestaciones de cierto costo. La prepaga entonces elige eludir sus obligaciones invocando una terminación cuya causa imputa al afiliado.

La mayoría de las veces, esa desafiliación no está legítimamente justificada.

En esos casos, la solución también está en el amparo de salud: en estos casos, se suele conseguir la reafiliación y cobertura de las prestaciones retaceadas por la prepaga.

El embarazo y la discapacidad NO son preexistencias

Tanto el embarazo como la discapacidad son situaciones de especial protección bajo la normativa de salud y no pueden ser tratadas como preexistencias. Por ejemplo:

El embarazo no es una enfermedad:

No puede considerarse una enfermedad, según lo define la OMS.

Las empresas de medicina prepaga que intenten tratar el embarazo como una preexistencia estarían incurriendo en una práctica ilegal y discriminatoria.

Declaración jurada en caso de embarazo desconocido

Suele haber conflictos con las declaraciones juradas de salud en casos de embarazo desconocidos al momento de la afiliación. Las prepagas suelen expulsar del sistema a la afiliada por supuesta declaración falsa, o bien reclamar adicionales injustificados.

Puede cuestionar esta situación mediante un amparo de salud.

La Discapacidad tampoco es una enfermedad:

Las personas con discapacidad tampoco pueden ser objeto de un cobro diferencial por preexistencias. La normativa vigente garantiza que estas personas tienen derecho a la cobertura completa sin que se les imponga un costo adicional injustificado. Las prepagas no pueden aprovecharse del desconocimiento de los usuarios para imponer condiciones abusivas.

Sobre discapacidad, ver Cobertura de prestaciones por discapacidad

Caso de éxito:

Un fallo reciente resolvió a favor de la afiliación de un menor con Síndrome de Down a una prepaga, impidiendo el cobro de valores diferenciales bajo la excusa de preexistencias. La sentencia declaró que la discapacidad no puede ser tratada como una preexistencia, protegiendo los derechos del menor conforme a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

Requisitos para la Autorización de un Valor Diferencial por Preexistencia

En Argentina, las empresas de medicina prepaga están reguladas por la Ley N° 26682 y su decreto reglamentario. Estas normas establecen que, en casos excepcionales, las prepagas pueden solicitar la autorización de un valor diferencial de cuota cuando un afiliado o grupo familiar tiene una enfermedad preexistente.

Sin embargo, este adicional no puede aplicarse de manera arbitraria y debe cumplir con una serie de requisitos legales estrictos.

A continuación, detallamos los requisitos necesarios para que una prepaga pueda solicitar y obtener la autorización de un valor diferencial por preexistencia, según lo establecido en el artículo 10 de la Ley N° 26682 y su decreto reglamentario (ver publicación de la SSS):

1. Solicitud Formal de la Prepaga

La empresa de medicina prepaga debe presentar una solicitud formal ante la Superintendencia de Servicios de Salud, justificando la necesidad de aplicar un valor diferencial. Esta solicitud debe incluir:

• Información médica detallada: La prepaga debe presentar un informe médico que demuestre que la enfermedad preexistente del afiliado implica un costo significativamente mayor para la prestación de los servicios.
• Cálculo del costo adicional: La empresa debe proporcionar un cálculo detallado de los costos adicionales que implica la atención de la enfermedad preexistente.
• Propuesta de valor diferencial: La prepaga debe especificar el monto del adicional que pretende cobrar y cómo se distribuirá en las cuotas mensuales.

2. Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud

La Superintendencia de Servicios de Salud es la autoridad competente para autorizar o rechazar la aplicación de un valor diferencial. Para ello, evalúa:

• La justificación médica y económica: La Superintendencia verifica que la enfermedad preexistente efectivamente genere un costo adicional significativo.
• La proporcionalidad del adicional: El valor diferencial debe ser proporcional al costo adicional que implica la enfermedad. No puede ser excesivo o discriminatorio.
• El impacto en el afiliado: Se considera el impacto económico que el adicional tendría en el afiliado y su grupo familiar.

3. Prohibición de Aplicación Automática

Es importante destacar que las prepagas no pueden aplicar un valor diferencial de manera automática ni sin la autorización expresa de la Superintendencia. Hasta que se resuelva la procedencia del adicional, la prepaga debe afiliar al grupo familiar a un valor normal, tal como lo establece el precedente “P.A. Y OTRO C/ ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD”.

En este fallo, la justicia resolvió que las prepagas deben afiliar a los grupos familiares con enfermedades preexistentes a un valor normal, sin aplicar cuotas diferenciales hasta que se resuelva la procedencia del adicional. Esto garantiza que los afiliados no sean discriminados ni se les restrinja el acceso a la salud mientras se evalúa la solicitud.

4. Derechos del Afiliado

El afiliado tiene derecho a:

• Ser notificado: La prepaga debe informar al afiliado sobre la solicitud de un valor diferencial y los motivos que la justifican.
• Presentar descargos: El afiliado puede presentar pruebas y argumentos en su defensa, demostrando que el adicional no está justificado o que sería injusto.
• Recurrir la decisión: Si la Superintendencia autoriza el valor diferencial, el afiliado puede recurrir la decisión ante la justicia, especialmente si considera que el adicional es discriminatorio o desproporcionado.

5. Prohibición de Discriminación

La Ley N° 26.682 y su decreto reglamentario prohíben expresamente que las prepagas discriminen a los afiliados por enfermedades preexistentes. Esto incluye:

• Negar la afiliación: Las prepagas no pueden negar la afiliación a personas con enfermedades preexistentes.
• Aplicar valores diferenciales sin autorización: Como se mencionó anteriormente, el adicional solo puede aplicarse con la autorización de la Superintendencia.
• Desafiliar por preexistencias: Las prepagas no pueden desafiliar a un afiliado debido a una enfermedad preexistente, incluso si esta implica un mayor costo.

Conclusión: La Salud es un Derecho, no un Privilegio

La aplicación de un valor diferencial por preexistencia es una excepción y no la regla. Las prepagas deben cumplir con todos los requisitos legales y obtener la autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud antes de aplicar cualquier adicional. Mientras tanto, los afiliados tienen derecho a ser afiliados a un valor normal y a recibir todas las prestaciones médicas necesarias.

En nuestro estudio jurídico, estamos comprometidos a defender los derechos de los pacientes y a garantizar que las prepagas cumplan con la ley. Si usted o un ser querido enfrenta una situación en la que se intenta aplicar un valor diferencial de manera injusta o arbitraria, no dude en contactarnos. En nuestro blog, seguiremos compartiendo información y casos de éxito para que todos conozcan sus derechos y puedan ejercerlos plenamente.

Cómo Obtener la Afiliación para una Persona con Discapacidad, SIN ADICIONALES

La afiliación de personas con discapacidad a una prepaga de salud es un derecho garantizado por la ley, y las empresas de medicina prepaga tienen la obligación de afiliarlos sin discriminación, segregación o ignorancia de sus necesidades.

A continuación, te explicamos los pasos para asegurar la afiliación:

Obligación de Afiliación:

Las prepagas están obligadas a afiliar a personas con discapacidad sin discriminarlas. No pueden negar la afiliación, imponer condiciones desfavorables o exigir pagos adicionales que no estén debidamente justificados y aprobados por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

Elección de la Prepaga:

Elige la prepaga que mejor se adapte a tus necesidades y inicia el proceso de afiliación. Es recomendable hacerlo por escrito, ya sea por correo electrónico (preferiblemente, solicitando que toda la comunicación sea por este medio), Whatsapp o cualquier otro canal que permita dejar constancia.

Derivación de aportes:

Si derivás aportes, eso es una ventaja adicional, ya que se aplica la ley de obras sociales, la que ni siquiera contempla la existencia de enfermedades preexistentes.

Declaración de Discapacidad:

Durante el proceso de afiliación, declará que en el grupo familiar hay una persona con discapacidad.

Esto es crucial para que la prepaga no pueda alegar desconocimiento posteriormente.

Documentación y Pruebas:

Asegurate de dejar todo por escrito y conservar las pruebas de la comunicación. Esto incluye correos electrónicos, mensajes de Whatsapp, formularios completados, etc.

Oferta de Afiliación:

La prepaga está obligada a ofrecerte un plan de afiliación. Aunque pueda incluir algún adicional, este debe estar aprobado por la SSS. En la práctica, muchos de estos adicionales no están aprobados, lo que te da base para reclamar.

NO es una Enfermedad Preexistente:

La discapacidad no debe ser tratada como una enfermedad preexistente. Los adicionales que se exigen suelen ser una forma encubierta de discriminación y expulsión de las personas con discapacidad.

Reclamo ante la SSS:

Si la prepaga insiste en cobrar un adicional no justificado, podés hacer un reclamo ante la SSS. La Superintendencia intimará a la prepaga y, eventualmente, debería resolver que no corresponde el adicional. Sin embargo, es posible que, a pesar del dictamen, la prepaga no lo cumpla, ya que no es algo ejecutable de por sí.

Amparo Judicial:

Si el reclamo ante la SSS no resuelve el problema, podés consultar por un amparo judicial. En este caso, se obtendrá como medida cautelar, en el corto plazo, la afiliación sin pagar costo adicional.

Cómo Obtener la Afiliación para Embarazadas SIN ADICIONALES

Del mismo modo, la afiliación de mujeres embarazadas a una prepaga de salud también está protegida por la ley, y las empresas de medicina prepaga tienen la obligación de afiliarlas sin discriminación ni condiciones desfavorables.

Los derechos y procedimientos para embarazadas son análogos -en este aspecto- a los de personas con discapacidad (en lo relativo a la afiliación sin costo adicional), y es fundamental actuar con rapidez y asesoramiento legal para garantizar que se respeten tus derechos. Aquí reseñamos brevemente lo ya explicado, para facilitar la lectura:

1. Obligación de Afiliación
2. Elección de la Prepaga
3. Derivación de aportes
4. Declaración de Embarazo (si se conoce – a veces este problema surge sin estar enterada)
5. Documentación y Pruebas
6. Oferta de Afiliación
7. No es una Enfermedad Preexistente
8. Reclamo ante la SSS
9. Amparo Judicial

Ambas situaciones, tanto para personas con discapacidad como para embarazadas, están protegidas por la ley, y es importante conocer tus derechos para poder ejercerlos efectivamente.

Cómo impugnar el Cobro de Adicionales o la Desafiliación por preexistencias: Procedimiento de amparo

Si una empresa de medicina prepaga arbitrariamente te exige un cobro adicional por una preexistencia o te Desafilia, podés iniciar una acción de amparo. Este recurso legal es especialmente eficaz para resolver estos conflictos, ya que:

• El juez puede dictar una medida cautelar que detenga de manera inmediata el cobro de un adicional indebido.
• El procedimiento de amparo es rápido y está diseñado para proteger derechos esenciales, como el acceso a la salud.

La importancia de la declaración jurada en la afiliación

La declaración jurada al momento de la afiliación es un paso crucial para determinar si existían enfermedades preexistentes conocidas por el afiliado.

Es importante que el afiliado declare con veracidad su estado de salud, ya que las empresas de medicina prepaga podrían rescindir el contrato si demuestran que hubo mala fe al ocultar una preexistencia conocida.

Sin embargo, la carga de la prueba recae sobre la prepaga. Esta debe demostrar que el afiliado conocía su enfermedad antes de la afiliación.

Si no logran probarlo, la prepaga está obligada a cubrir los tratamientos requeridos.

Cuando se derivan aportes, no se puede cobrar adicional por preexistencia

Para los usuarios que provienen del sistema de seguridad social y deciden derivar sus aportes a una prepaga, la ley prohíbe que se les cobre un adicional por preexistencias.

La Superintendencia de Servicios de Salud ha determinado que estas personas están exentas del pago de valores diferenciales, incluso si presentan una enfermedad preexistente.

ARTÍCULO 25.- Incorpórase como artículo 30 bis al Anexo del Decreto N° 1993/11 y sus modificatorios el siguiente:

El DNU 70/23 asimiló esta situación a la de las prepagas que reciben derivación de aportes: “ARTÍCULO 30 bis. (Anexo del Decreto N° 1993/11 ) El vínculo de los asociados a las entidades indicadas en el artículo 1° de la Ley N° 26.682 se considerará dentro del marco de la Ley N° 23.660 cuando reciban aportes de los beneficiarios para el pago parcial o total de la cuota de los planes prestacionales, en los términos del artículo 19 bis de la ley y su reglamentación. Ello tendrá lugar, con independencia de que las entidades indicadas en el artículo 1°, inciso i) de la Ley Nº 23.660 hayan procedido o no a la inscripción en el Registro establecido en el artículo 6° de dicha ley. A todo evento, deben realizar los aportes al Fondo Solidario de Redistribución conforme a la normativa mencionada”.

Preexistencias en Medicina Prepaga: Derecho a Reincorporación a Pesar de Declaraciones Inexactas

Un fallo reciente determinó que los afiliados a empresas de medicina prepaga tienen derecho a la reincorporación, aun si omitieron enfermedades preexistentes al momento de afiliarse.

En el caso P. C. c/ Sancor Salud s/ amparo (Cámara Federal de Apelaciones de Rosario, 2020), se estableció que, dado que los aportes provienen de la seguridad social, la empresa no puede aplicar recargos por enfermedades no declaradas, según el art. 10 de la Ley 26.682.

Este fallo subraya la protección que otorga el sistema de seguridad social, obligando a las prepagas a brindar cobertura igualitaria en estos casos.

Alternativas para los usuarios cautivos de una prepaga por preexistencias

Cuando un usuario desea cambiar de prepaga pero enfrenta barreras debido a una preexistencia, el Decreto 504/98 (art 12) establece que la obra social de origen debe continuar cubriendo al afiliado durante un período de 9 meses, permitiendo una transición fluida a la nueva cobertura sin imposición de costos adicionales.

El Artículo 12 del Decreto 504/98 fue diseñado para regular el sistema de obras sociales, por lo que, en principio, su aplicación es directa entre obras sociales, pero no contempla expresamente el traslado de afiliados hacia o entre prepagas.

Sin embargo, hay argumentos para intentar aplicarlo en casos donde un afiliado cambia de una obra social a una empresa de medicina prepaga o de una prepaga a otra, especialmente si la prepaga recibe aportes de los trabajadores a través del sistema de derivación de aportes del régimen de obras sociales.

¿Puede aplicarse el Artículo 12 del Decreto 504/98 a las prepagas?

🔹 1. Cambio de una Obra Social a una Prepaga

Si el afiliado proviene de una obra social y contrata una prepaga que recibe aportes del sistema de seguridad social (ej.: OSDE, Swiss Medical, Galeno, Medicus), es posible argumentar que debe aplicarse el Artículo 12 del Decreto 504/98, porque:

✔ La prepaga actúa como obra social en el marco de la Ley 23.660 y 23.661 cuando capta aportes del sistema.
✔ La normativa sobre preexistencias y continuidad de cobertura busca proteger al afiliado, sin importar la denominación de la entidad.
✔ Existen antecedentes donde la justicia ha ordenado a prepagas asumir coberturas de tratamientos en curso cuando recibían a afiliados provenientes de obras sociales.

🔹 Caso jurisprudencial:
Fallo “S., N. c/ Swiss Medical S.A.” (2018) – Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

• La prepaga intentó imponer una nueva evaluación médica al afiliado que provenía de una obra social.
• La justicia determinó que no podía exigirse nuevo examen de ingreso ni modificar las condiciones de cobertura de tratamientos ya iniciados.

⚖ Conclusión: En estos casos, si la prepaga recibe aportes del sistema de obras sociales, puede exigirse la continuidad de la cobertura bajo los principios del Decreto 504/98.

🔹 2. Cambio de una Prepaga a Otra

El cambio entre empresas de medicina prepaga no está expresamente regulado por el Artículo 12 del Decreto 504/98, porque las prepagas se rigen por la Ley 26.682 y no por el régimen de obras sociales.

Sin embargo, existen argumentos para exigir que la nueva prepaga mantenga la cobertura de enfermedades preexistentes y no imponga períodos de carencia ni exámenes de salud, basados en:

✔ Ley 26.682 (art. 10): Prohíbe a las prepagas aplicar períodos de carencia o rechazar afiliados por enfermedades preexistentes.
✔ Ley 23.661 y Decreto 504/98: Principios de continuidad de cobertura y protección contra discriminación en la admisión.
✔ Derecho a la salud y no discriminación: Fundamentos constitucionales que han sido reconocidos en numerosos fallos judiciales.

🔹 Caso jurisprudencial:
Fallo “C. M. G. c/ Omint S.A.” (2021) – Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

• La prepaga rechazó la cobertura de un tratamiento oncológico iniciado en la prepaga anterior.
• La justicia ordenó mantener la cobertura sin interrupciones, argumentando que las normas de continuidad asistencial se aplican incluso en cambios entre prepagas.

⚖ Conclusión: Aunque el Artículo 12 del Decreto 504/98 no se aplica directamente entre prepagas, se puede invocar el principio de continuidad de cobertura basado en la Ley 26.682 y en precedentes judiciales.

Conclusión General

✔ SI se puede aplicar el Decreto 504/98 en cambios de una obra social a una prepaga, especialmente si la prepaga recibe aportes del sistema de seguridad social.
✔ NO se aplica directamente entre prepagas, pero se pueden invocar principios similares de continuidad de cobertura basados en la Ley 26.682 y jurisprudencia.
✔ En ambos casos, el amparo de salud es una herramienta clave para exigir la cobertura de tratamientos en curso y evitar exclusiones arbitrarias.

Conclusión: Protege tus derechos mediante un amparo de salud

Si una empresa de medicina prepaga te impone un cobro adicional por una preexistencia sin cumplir con la normativa, tenés el derecho de iniciar un amparo. Este mecanismo te permitirá acceder rápidamente a la justicia para hacer valer tus derechos y evitar cobros abusivos o discriminatorios.

Consulta con un abogado especialista si estás enfrentando una situación de este tipo. La defensa de tus derechos comienza con la información correcta y la acción oportuna.

Notas de interés – Casos de éxito

Embarazo: Conozca los casos de éxito de afiliación sin preexistencia ni adicional. Tenemos muchos casos resueltos con éxito en este sentido.

Discapacidad: También tenemos casos de éxito en esta materia, donde se ha resuelto que la discapacidad no es una “enfermedad” preexistente.

Preguntas frecuentes